黃 領(lǐng)，黎 倩，胡 航，卜嫚嫚，李 頌

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院1放射科，2手術(shù)室，鄭州450000

1995—2015年，全球肝癌死亡損失壽命一直穩(wěn)居所有癌癥第二位，是人類除肺癌外最大的腫瘤殺手[1]。國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2015年中國肝癌發(fā)病率和病死率分別居第四位和第三位，是重要的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來源[2]。有研究顯示，當(dāng)肝癌發(fā)生時，心理負(fù)性情緒成為影響治療效果和患者生活質(zhì)量的重要原因[3]。有學(xué)者將團(tuán)體心理干預(yù)引入肝癌患者的治療中，取得了良好效果[4]。本研究擬探討團(tuán)體心理干預(yù)與傳統(tǒng)心理干預(yù)在肝癌治療中的差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2019年1月河南省腫瘤醫(yī)院收治的80例肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肝癌；②預(yù)期生存時間＞6個月；③無嚴(yán)重精神障礙，有一定的表達(dá)能力，能與病友和醫(yī)護(hù)人員交流；④具有文字閱讀能力，能理解問卷條目的意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因任何原因不愿意或不能繼續(xù)配合研究；②基本生活不能自理。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例肝癌患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組與觀察組患者的年齡[61（41～79）歲 vs 58（42～80）歲]及其他基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署了知情同意書。

表 1 兩組患者的基線特征[ n（%）]

1.2 心理干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)心理干預(yù)，由主管護(hù)士進(jìn)行，包括不定時的健康教育、檢查和治療進(jìn)展溝通、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以及住院期間每日定時的20 min心理干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，給予觀察組患者團(tuán)體心理干預(yù)，由1名具有二級心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師實施，參與者為5～10例患者和1名家屬。具體措施分為4次團(tuán)體輔導(dǎo)授課。

第一次輔導(dǎo)主題為“相遇相知-認(rèn)識疾病”：首先由授課者介紹團(tuán)體輔導(dǎo)的目的、內(nèi)容和方法，然后請患者本人和家屬進(jìn)行自我介紹，講述自己或家人的發(fā)病和就醫(yī)經(jīng)歷、在本院的就醫(yī)體驗、對肝癌的認(rèn)識、心理負(fù)擔(dān)以及未來期望等（全程配合輕音樂）。然后再由授課者解答大家存在的共性問題，引導(dǎo)和幫助患者和家屬學(xué)習(xí)抗癌知識，以未來期望部分為重點，重建和強(qiáng)化患者的自身價值和生活態(tài)度。最后發(fā)放疾病宣教手冊，督促患者和家屬共同學(xué)習(xí)。

第二次輔導(dǎo)主題為“相識相知-建立抗癌信念”：首先由授課者回顧第一次輔導(dǎo)內(nèi)容，請患者或家屬分享學(xué)習(xí)心得，并講出學(xué)習(xí)中遇到的困難和問題，然后授課者進(jìn)行統(tǒng)一解答，再分享和剖析2～3個抗癌成功案例，改善患者和家屬對疾病的認(rèn)知，重點在于糾正其主觀臆斷、思維極端、選擇性抽象和個性化歸因等常見錯誤認(rèn)知，幫助患者建立抗癌信念，說出自己的抗癌宣言（授課者可事先準(zhǔn)備多條宣言供患者選擇）。最后請患者和家屬自行探討健康的抗癌生活和行為方式，并建立微信群，方便患者、家屬與醫(yī)護(hù)人員隨時溝通。課后，授課者記錄每位患者的抗癌宣言，并為其制作“個性化抗癌宣言卡片”和“康復(fù)訓(xùn)練實施記錄手冊”。

第三次輔導(dǎo)主題為“互學(xué)互助-確立健康的生活和行為方式”：首先授課者簡要回顧第二次授課內(nèi)容，讓大家一起說出自己的抗癌宣言。然后由患者講述自己的抗癌心得、目前采取的生活和行為方式，由授課者系統(tǒng)講解正確合理的飲食、放松和運動方法。最后鼓勵家屬多與患者溝通，多理解患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)親屬感情，消除誤會和不良情緒的影響。同時，鼓勵患者互相添加聯(lián)系方式，課后繼續(xù)相互幫助和分享抗癌心得。

第四次輔導(dǎo)主題為“抗癌必勝-做命運的主人”：首先授課者簡要回顧前三次授課內(nèi)容，然后通過回顧前三周的學(xué)習(xí)，幫助患者強(qiáng)化正確心理認(rèn)知和健康生活方式，以及其對情緒、心境的積極作用。再通過回顧抗癌宣言，幫助大家再次強(qiáng)化自身價值和生活態(tài)度。贈送患者和家屬“個性化抗癌宣言卡片”和“康復(fù)訓(xùn)練實施記錄手冊”，指導(dǎo)患者記錄新的生活方式和運動實施過程。最后，相互道別并送上祝福語。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在入院時和心理干預(yù)結(jié)束后對患者進(jìn)行量表問卷調(diào)查，包括負(fù)性情緒、心理負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量調(diào)查。

1.3.1 負(fù)性情緒采用《簡明心境量表》[6]對患者的負(fù)性情緒進(jìn)行量化，該量表包括焦慮、抑郁、憤怒、疲勞和困惑5種負(fù)性情緒，五項得分之和為負(fù)性情緒總分，得分越高表示受試者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。該量表Сronbach’s α系數(shù)為0.889，信度良好[7]。

1.3.2 心理負(fù)擔(dān)采用《自我負(fù)擔(dān)量表》[8]對患者的心理負(fù)擔(dān)進(jìn)行量化，該量表由10個條目組成，總分越高表示受試者心理負(fù)擔(dān)越重。該量表Сronbach’s α系數(shù)為0.920，信度優(yōu)秀[9]。

1.3.3 生活質(zhì)量采用《肝病生活質(zhì)量量表》[10]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行量化，該量表要求受試者回憶過去4周肝臟疾病對患者生活的影響，得分越高提示生活質(zhì)量越好。該量表Сronbach’s α系數(shù)為0.935，信度優(yōu)秀[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒評分的比較

心理干預(yù)前，兩組患者負(fù)性情緒5個維度評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。心理干預(yù)后，兩組患者負(fù)性情緒5個維度評分和總分均較本組干預(yù)前下降（P＜0.05），且觀察組均明顯低于對照組（P＜0.01）。（表2）

表 2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評分的比較

2.2 心理負(fù)擔(dān)評分的比較

心理干預(yù)前，兩組患者心理負(fù)擔(dān)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。心理干預(yù)后，兩組患者心理負(fù)擔(dān)評分均下降（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）。（表3）

表 3 兩組患者干預(yù)前后心理負(fù)擔(dān)評分的比較（±s）

表 3 兩組患者干預(yù)前后心理負(fù)擔(dān)評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值80.35±7.37 82.10±6.57 1.121 0.266 75.55±8.16*69.14±8.25*3.494 0.001干預(yù)前干預(yù)后

2.3 生活質(zhì)量評分的比較

心理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。心理干預(yù)后，觀察組患者疾病相關(guān)癥狀、對日常生活影響、集中力、健康壓力、睡眠、孤獨感、無望感和社會交往評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者記憶力和病恥感評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表 4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表 4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

維度疾病相關(guān)癥狀對日常生活影響集中力記憶力病恥感健康壓力睡眠孤獨感無望感社會交往時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=40，x-±s）81.20±6.17 84.50±6.08 33.77±4.52 36.14±4.27 17.91±3.09 20.90±5.37 17.89±3.63 18.91±3.74 16.39±1.90 17.55±2.66 7.39±3.12 8.96±2.28 10.95±2.76 12.20±4.23 5.39±2.49 6.90±3.46 7.22±3.74 10.21±3.30 3.83±2.32 8.30±1.27觀察組（n=40，x-±s）82.07±6.61 87.38±6.49 32.66±3.89 38.67±4.17 16.96±3.82 24.18±5.67 18.09±3.46 19.67±4.45 15.93±1.27 16.85±2.01 7.21±2.47 10.37±2.74 9.94±3.09 13.97±3.55 4.61±2.25 8.49±2.32 6.92±3.32 12.02±3.44 3.08±1.49 9.32±1.93 t值0.609 2.048 1.177 2.681 1.223 2.656 0.252 0.827 1.273 1.328 0.286 2.502 1.542 2.027 1.470 2.414 0.379 2.401 1.720 2.792 P值0.545 0.044 0.243 0.009 0.225 0.010 0.802 0.411 0.207 0.188 0.776 0.014 0.127 0.046 0.146 0.018 0.705 0.019 0.089 0.007

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，約33%的肝癌患者存在反應(yīng)性抑郁狀態(tài)、廣泛性焦慮障礙、社會普適不良等心理疾病，而亞臨床的負(fù)性情緒和心理障礙更加普遍，發(fā)生率為33%～75%[12]。一項薈萃分析顯示，心理干預(yù)有助于減輕肝癌患者焦慮、抑郁等心理障礙，堅定抗癌信念，促進(jìn)心理衛(wèi)生，提高生活質(zhì)量[13]。

心理社會腫瘤學(xué)之母Jimmie教授指出，心理干預(yù)應(yīng)成為每位腫瘤患者的基本人權(quán)，心理社會照顧須被納入醫(yī)院醫(yī)療常規(guī)服務(wù)項目中[14]。然而，目前中國醫(yī)患比遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平，專業(yè)的臨床心理咨詢更是稀缺資源，癌癥患者的心理干預(yù)工作多由醫(yī)師或護(hù)士兼職，水平參差不齊[15]。心理干預(yù)按實施對象數(shù)量可分為個體心理干預(yù)和團(tuán)體心理干預(yù)，國內(nèi)文獻(xiàn)報道多采用個體心理干預(yù)，難以推廣采用。本研究采用團(tuán)體干預(yù)模式，獲得了相當(dāng)甚至更好的效果，結(jié)果顯示，觀察組患者心理干預(yù)后負(fù)性情緒和心理負(fù)擔(dān)評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。

國外團(tuán)體心理干預(yù)對肝癌患者的研究較多，方案設(shè)計理論多樣，主要有支持性團(tuán)體干預(yù)[16]、認(rèn)知行為團(tuán)體干預(yù)[17]及正念團(tuán)體干預(yù)[18]等，所有研究均表現(xiàn)出了較好的短期效果。本研究基于經(jīng)典的認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，СBT）設(shè)計，主要包括了認(rèn)知重構(gòu)和行為訓(xùn)練兩方面，通過細(xì)分為四個輔導(dǎo)主題，逐漸糾正患者和家屬的錯誤認(rèn)知，強(qiáng)化正確的健康價值取向，最終促使患者建立正確的生活行為方式。同時，通過不斷激發(fā)團(tuán)體治療中患者-家屬、患者-患者、患者-醫(yī)護(hù)三種關(guān)系中的正能量，使這種行為獲益擴(kuò)大，并維持更長的時間。

Steel等[19]研究了團(tuán)體心理干預(yù)和個體心理干預(yù)對肝癌患者的心理干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)措施效果相當(dāng)，而團(tuán)體心理干預(yù)省時省力，具有明顯的高效性。可能是由于本研究對照組常規(guī)心理干預(yù)由主管護(hù)士和醫(yī)師完成，并不一定具備很高的心理咨詢技能，而這恰恰是國內(nèi)心理干預(yù)的現(xiàn)狀。因此，只由1～2名具有心理咨詢師資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員即可完成5～10人的團(tuán)體心理干預(yù)是高效、可行的。

Klein等[20]對222例肝癌患者進(jìn)行綜合性團(tuán)體心理治療，結(jié)果指出團(tuán)體干預(yù)可以顯著弱化患者負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)后觀察組患者疾病相關(guān)癥狀、對日常生活影響、集中力、健康壓力、睡眠、孤獨感、無望感和社會交往評分均高于對照組（P＜0.05），亦體現(xiàn)出較好的效果。因此，積極推廣團(tuán)體心理干預(yù)，用有限的醫(yī)療資源使更多患者受益，具有較好的應(yīng)用前景。

綜上所述，團(tuán)體心理干預(yù)在肝癌患者擺脫負(fù)性情緒、減輕心理負(fù)擔(dān)中顯示出積極作用，也有助于提高患者生活質(zhì)量，并且具有高效率的特點，值得臨床推廣使用。