周 鳴 王思璐 張 蓉 謝曉恬 劉江勤

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院新生兒科（上海 201204）；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科（上海 200065）；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科（上海 200433）

典型胎兒水腫定義為：胎兒至少2個(gè)不同部位（包括組織、漿液腔）中液體的異常積累，主要包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及皮膚水腫（皮膚厚度＞5 mm），部分還伴有羊水過多或胎盤增厚[1-3]。僅出現(xiàn)1個(gè)部位的漿膜腔積液，是為非典型胎兒水腫[4]。胎兒水腫分為免疫性胎兒水腫（immune hydrops fetalis，IHF）和非免疫性胎兒水腫（non-immune hydrops fetalis，NIHF）。近年來，隨著抗D 免疫球蛋白療法、宮內(nèi)貧血的診斷及宮內(nèi)輸血技術(shù)等IHF 防治技術(shù)的推廣應(yīng)用，IHF 發(fā)生率顯著減少，NIHF 所占比例隨之明顯上升，約占76%～90%，發(fā)生率約為1/1 500～3/10 000，多發(fā)生于孕早期和孕中期[1-2,5-9]。NIHF臨床發(fā)病率低，且病因復(fù)雜，預(yù)后較差，存活率僅為20%～48%[7,10-11]?，F(xiàn)回顧分析33例NIHF新生兒的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析NIHF相關(guān)高危因素和臨床特點(diǎn)，以及宮內(nèi)干預(yù)與產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇和療效轉(zhuǎn)歸等特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2016年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院東院分娩并診斷的NIHF患兒作為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：活產(chǎn)新生兒，宮內(nèi)已明確診斷為胎兒水腫，包括典型和非典型水腫；同時(shí)在胎兒期對母親血型及血型抗體進(jìn)行檢查，排除免疫性水腫；胎兒期B超排除明顯畸形。

入選研究對象根據(jù)療效轉(zhuǎn)歸分為死亡組和治愈組；根據(jù)產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇是否需要?dú)夤懿骞芊譃椴骞芙M和未插管組。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 設(shè)計(jì)NIHF病例統(tǒng)計(jì)表，收集孕母和新生兒相關(guān)臨床資料，包括①新生兒一般資料：出生體質(zhì)量、性別、胎齡；②母親圍生期資料：母親年齡、胎次、產(chǎn)次、受孕方式、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，孕期宮內(nèi)干預(yù)史，羊水胎兒染色體核型分析，產(chǎn)前超聲檢查；③出生情況：分娩方式、Apgar評分、宮內(nèi)窘迫情況、羊水、胎盤、臍帶情況；④療效與轉(zhuǎn)歸：治愈、死亡等臨床資料。

1.2.2 宮內(nèi)干預(yù)方法與指征 ①胸水抽吸術(shù)或胸腔羊膜腔分流術(shù)：以大量胸腔積液為主要表現(xiàn)、產(chǎn)前高度懷疑先天性乳糜胸、胸腔穿刺抽液后積液再次快速增加的胎兒。②羊水減量術(shù)：伴有羊水過多的患兒。③胎兒宮內(nèi)輸血術(shù)[12]：大腦中動(dòng)脈血流收縮期峰值流速（middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCAPSV）＞1.5中位倍數(shù)（multiples of the median，MoM）、懷疑宮內(nèi)貧血相關(guān)水腫胎兒，在先行完成備血情況下，行胎兒臍靜脈穿刺術(shù)查胎兒血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，在明確宮內(nèi)貧血時(shí)行胎兒宮內(nèi)輸血術(shù)。

1.2.3 療效轉(zhuǎn)歸 轉(zhuǎn)歸指的是存活或死亡。存活定義為出院時(shí)存活；死亡定義為在院期間死亡，或需要生命支持，包括呼吸支持和靜脈營養(yǎng)，但放棄治療自動(dòng)出院，經(jīng)電話回訪確認(rèn)死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析NIHF疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素以及需產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

產(chǎn)前確診為NIHF共33例，其中轉(zhuǎn)院至兒童?？漆t(yī)院12例。33例患兒中，母親為初產(chǎn)婦11例（33.3%），經(jīng)產(chǎn)婦22例（66.7%），其中5例既往有胎兒水腫引產(chǎn)史。33例患兒中位胎齡33.4周（31.2～35.1周），男16例、女17例，出生體質(zhì)量（2 714±712）g。典型胎兒水腫22例，非典型胎兒水腫11例。分析孕母和胎兒基本資料、水腫分布、分娩情況，以及復(fù)蘇和最終療效等臨床特征發(fā)現(xiàn)，腹腔積液在典型胎兒水腫與非典型胎兒水腫中的發(fā)生率分別為86.4%（19/22）和18.2%（2/11），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（精確概率法，P＜0.001）。其余因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.423～0.842，P均＞0.05）。

在確診的33例NIHF中，存活13例（39.4%）。死亡20例，無自動(dòng)出院放棄治療者。

2.2 影響NIHF轉(zhuǎn)歸的因素

死亡組出生體質(zhì)量、1分鐘以及5分鐘Apgar評分低于治愈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。Logistic 回歸分析顯示，1 分鐘 Apgar 評分是NIHF 疾病轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素（OR=1.745，95%CI：1.20～2.53），評分越低，死亡率越高。

2.3 新生兒產(chǎn)時(shí)窒息和需要復(fù)蘇干預(yù)的影響因素

插管組與未插管組之間母孕期合并癥發(fā)生率和宮內(nèi)干預(yù)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。進(jìn)一步建立多元logistic 回歸模型顯示，進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)是導(dǎo)致需產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=15.30，95%CI：2.46～95.19，P=0.003）。

3 討論

胎兒水腫是一種較為少見的疾病，病因復(fù)雜，存活率低。近二十年來隨著免疫性溶血引起胎兒水腫的管理逐步完善，NIHF 成為產(chǎn)科和新生兒科管理的巨大挑戰(zhàn)，本組33例NIHF新生兒存活率僅為39.4%。

超聲檢查是確定胎兒水腫的首選方法，評估包括對胎兒、臍帶和胎盤異常的調(diào)查以及羊水量的估計(jì)[6]。本研究提示，典型胎兒水腫的主要水腫部位為胸腔和腹腔為主的多部位積液，而非典型胎兒水腫的主要部位是胸腔積液，較少出現(xiàn)腹腔積液。相關(guān)研究顯示，胎兒水腫的發(fā)展可能呈漸進(jìn)式，胎齡和多個(gè)部位水腫是NIHF 死亡最重要的預(yù)測因素[13]。因此，需對胎兒水腫孕婦進(jìn)行多次超聲檢查，以了解水腫情況及部位的變化，為臨床治療NIHF提供指導(dǎo)。

表1 影響NIHF轉(zhuǎn)歸單因素分析

表2 影響新生兒產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇單因素分析

本研究提示，影響NIHF 轉(zhuǎn)歸的因素包括①出生體質(zhì)量：出生體質(zhì)量越低，死亡率越高；②Apgar 評分：評分越低，死亡率越高[1,8,14]?；貧w分析顯示，1分鐘Apgar 評分是影響胎兒存活的主要因素。由于1 分鐘Apgar 評分反映嬰兒分娩時(shí)離開母體的狀況，這說明非免疫胎兒水腫能否存活的主要因素與胎兒離開母體能否獨(dú)立維持呼吸與循環(huán)有關(guān)[15]。

本研究提示，在NIHF 胎兒出生后，導(dǎo)致Apgar評分低和需要復(fù)蘇的影響因素包括母孕期并發(fā)癥情況和是否進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)。而在國內(nèi)，孕期進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)已普遍開展。本研究中，主要的宮內(nèi)干預(yù)方法包括胸腔羊膜腔分流術(shù)或胸水抽吸術(shù)、羊水減量術(shù)以及宮內(nèi)輸血術(shù)。研究顯示，進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)占總?cè)焉飻?shù)的66.7%，由于需要宮內(nèi)干預(yù)的胎兒通常有明顯的羊水增多、胸腔積液影響肺發(fā)育，以及可能因?yàn)樨氀枰獙m內(nèi)輸血，產(chǎn)時(shí)需要?dú)夤懿骞芤约皬?fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；孕期對胎兒進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)有助于提高NIHF 胎兒的存活率[6-7,11]。本隊(duì)列存活者宮內(nèi)干預(yù)的比例高于死亡組，統(tǒng)計(jì)上沒有顯著性差異可能是樣本量偏少的原因，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。本文中的宮內(nèi)干預(yù)以胸腔羊膜腔分流術(shù)或胸水抽吸術(shù)最常用。因胸腔積液量多時(shí)除了在胎兒期需要進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)外，通常在出生時(shí)會(huì)引起肺部擴(kuò)張受限，導(dǎo)致出生時(shí)需要復(fù)蘇，因此本研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)干預(yù)是導(dǎo)致NIHF新生兒需要進(jìn)行產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，在提高出生體質(zhì)量之外，選擇合適有效的宮內(nèi)干預(yù)術(shù)，是挽救胎兒水腫的有效措施。若在孕早期發(fā)現(xiàn)的胎兒水腫，伴有嚴(yán)重染色體異常等情況應(yīng)盡早終止妊娠；同時(shí)一經(jīng)診斷NIHF 需盡早轉(zhuǎn)診至母胎醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行評估。孕期進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)和分娩時(shí)需要復(fù)蘇是影響NIHF 結(jié)局的相關(guān)因素，但仍需大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。