符彬莎 黃梅會(huì) 王旭明

海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 1.兒科，2.檢驗(yàn)科（海南海口 570000）

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指除了結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。到目前為止，共發(fā)現(xiàn)170 種 NTM，且有增加趨勢[1]。分枝桿菌分類方法多種，從對臨床用藥選擇指導(dǎo)意義考慮，可將NTM 簡單分為快生長分枝桿菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）和慢生長分枝桿菌（slowly growing mycobacteria，SGM），其中RGM包括膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacterium fortuitum，MF）、黏液分枝桿菌、恥垢分枝桿菌和龜分枝桿菌等[2]。RGM感染通常選用大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等藥物治療。SGM感染通常選取大環(huán)內(nèi)酯類和利福霉素類等藥物，有時(shí)候需加用抗結(jié)核藥物。目前國內(nèi)外關(guān)于血液中分離MF 文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見，兒童血液中分離出MF 更是罕見[3-5]?，F(xiàn)回顧分析1例兒童MF膿毒癥的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒，男，3歲8個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽20天以“肺炎，膿毒癥可能”收住海南省人民醫(yī)院兒科。患兒入院前20天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，伴有陣發(fā)性咳嗽，外院予美洛西林、炎琥寧等治療，效果欠佳。之后來本院門診，予阿奇霉素3天等治療，體溫有好轉(zhuǎn)，未復(fù)診。入院前4天仍有發(fā)熱，再次門診，予頭孢美唑、布地奈德加復(fù)方異丙托溴銨霧化等治療，效果欠佳。患兒既往體健，1月余前曾進(jìn)食“野生鳥類”，其余病史無特殊。入院體格檢查：體溫37.4℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，體質(zhì)量19.1 kg；神志清，精神稍疲倦，反應(yīng)可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般；全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、出血點(diǎn)，全身無浮腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫、滲血，無楊梅舌，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點(diǎn)；三凹征（-），雙肺呼吸音粗，可聞及少許中小水泡音；心音有力，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、包塊，肝、脾肋下未及，腸鳴音5次/ min；四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)＜3s，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.42×109/L、中性粒細(xì)胞61.1%、淋巴細(xì)胞23.3%、血紅蛋白117 g/L、血小板計(jì)數(shù)297×109/L，紅細(xì)胞沉降率21.0 mm/h，血生化、凝血功能未見異常；肺炎支原體IgM 抗體弱陽性，副流感病毒抗體弱陽性，IL-6 244.10 pg/mL，降鈣素原無異常，抗結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測均陰性。胸部CT示支氣管肺炎，胸腺可見。血培養(yǎng)涂片陽性后轉(zhuǎn)種血平板和麥康凱培養(yǎng)基，培養(yǎng)48小時(shí)血平板可見針尖大小菌落，麥康凱培養(yǎng)基不生長，96小時(shí)可見灰白色或淡黃色，圓形、凸起、濕潤的菌落。菌落革蘭染色菌體為革蘭陽性半透明，大小略長于結(jié)核分枝桿菌，細(xì)長直或微彎曲，粗細(xì)不一，有時(shí)有分支；菌體抗酸染色陽性。見圖1。經(jīng)VITEK MS 質(zhì)譜鑒定為MF（圖2）。

圖1 菌落涂片鏡下表現(xiàn)（×1000）

圖2 偶發(fā)分枝桿菌質(zhì)譜圖

患兒入院后給予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，復(fù)方福爾可定口服液、溴己新止咳化痰，維生素C 穩(wěn)定細(xì)胞膜治療，仍有發(fā)熱。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，改為阿奇霉素抗感染，1周后復(fù)查血培養(yǎng)陰性，痊愈出院，隨訪至今無特殊。

2 討論

近年來，RGM感染的報(bào)道逐年增多，日益受到重視。MF 屬 Runyon IV 群的RGM，系革蘭染色陽性且抗酸染色陽性的桿菌，屬于條件致病菌，可侵犯人類各個(gè)器官，可累及肺部、皮膚及淋巴結(jié)等，感染者多為免疫力低下者，易引起術(shù)后感染或者院內(nèi)感染，例如外科操作相關(guān)的感染[6]。然而免疫功能正常者也可能罹患播散性NTM病。本例患兒免疫功能無異常，血液中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)NTM，與報(bào)道一致[7]。免疫狀態(tài)不同，感染此類細(xì)菌后對治療的反應(yīng)也不同[8]。

引起人類感染的最常見的RGM是膿腫分枝桿菌，主要引起大范圍的表皮和軟組織感染，也可在免疫缺陷患者中引起嚴(yán)重的播散性感染。而MF常引起皮膚軟組織感染，較少引起肺部感染[9-10]，血液中分離出此菌實(shí)屬罕見，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MF 往往診斷為播散性偶然分枝桿菌病，但痰標(biāo)本分離出偶然分枝桿菌多為呼吸道定植或標(biāo)本污染[11]。RGM廣泛存在于土壤、灰塵和水中，有些也存在鳥類及某些動(dòng)物中[12]。目前尚未發(fā)現(xiàn)人與人之間的傳播。本例患兒發(fā)病前曾進(jìn)食“野生鳥類”，可能為其感染來源。

兒童MF 感染者癥狀、體征無特異性[13]，且常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)不易檢出，易漏診而延誤治療。成人非結(jié)核分枝桿菌耐藥程度高，治療難度大，療程長。目前對NTM 的治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的方案，NTM 的藥敏研究結(jié)果對于 NTM 治療具有重要意義。快速生長分枝桿菌對常用的β-內(nèi)酰胺類和抗結(jié)核藥物有耐藥性，對阿米卡星等氨基糖苷類抗菌藥物敏感，但這些藥物不適宜兒童使用，增加了選藥的難度。本例患兒在第一次使用阿奇霉素后體溫好轉(zhuǎn)，可能只是暫時(shí)控制細(xì)菌生長，并未將其完全從患兒體內(nèi)清除。入院后規(guī)范使用阿奇霉素治療后病情得到控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與治療及時(shí)有關(guān)。因此，若兒童血液中培養(yǎng)出此類細(xì)菌，可優(yōu)先應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，同時(shí)等待菌種鑒定及藥敏結(jié)果。然而雖然MF對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感，具體療程尚未可知。

兒童感染MF 相關(guān)報(bào)道較少見，可能與臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足及實(shí)驗(yàn)室條件受限有關(guān)。因此，在疾病診療過程中，臨床醫(yī)師尤其兒科醫(yī)師應(yīng)提高對RGM的認(rèn)識，積極尋找病原菌，檢驗(yàn)人員應(yīng)該了解國內(nèi)外最新的 NTM 鑒定技術(shù)，提高 NTM 檢驗(yàn)技術(shù)水平，及時(shí)、準(zhǔn)確地向臨床醫(yī)師報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，盡早確診，早期干預(yù)，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。