曹玉紅 張立毅 曹開方 張光運

1.空軍特色醫(yī)學中心(北京 100142)；2.北京大學醫(yī)學部（北京 100191）；3.空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 (陜西西安 710032)

KBG綜合征（KBG syndrome，KBGS）是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為獨特的顱面特征、巨齒畸形、身材矮小、智力殘疾和骨骼異常等[1-6]。KBGS 由錨蛋白重復結(jié)構(gòu)域蛋白11（ankyrin repeat domain-containing protein 11，ANKRD11）基因突變或包含ANKRD11在內(nèi)16q24.3的缺失引起[1,3-4]。到目前為止，國外已報告約200例，國內(nèi)報告1例[3]。現(xiàn)回顧性分析1例經(jīng)基因診斷確診的KBGS患兒的臨床資料，并檢索相關(guān)文獻，探索KBGS 的臨床及基因突變特點。

1 臨床資料

患兒，男，1 歲11 個月，以智力運動發(fā)育落后、耳聾及間斷抽搐1年余入院。患兒為G1P1，足月順產(chǎn)，無窒息史。生后8 個月獨坐，1 歲6 個月獨走。不能言語，聽力差，耳鼻喉科診斷為耳聾。近1年抽搐3次，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼凝視，四肢陣攣抽搐，持續(xù)1～5分鐘，診斷癲癇，服用丙戊酸鈉治療。1歲半時行睪丸鞘膜積液手術(shù)。家族中無類似疾病患者。體格檢查：體質(zhì)量9.8 kg，身高79 cm（＜P3），頭圍45.5 cm。特殊面容：眼瞼下垂，眼距寬，內(nèi)眥贅皮，耳廓及鼻梁突出，球狀鼻，長人中，薄上唇，中切牙寬大畸形。胸骨左緣第二肋間聞及Ⅲ級連續(xù)性雜音。四肢肌張力低。脊柱無畸形，雙手手指短，小指向橈側(cè)彎曲，雙手通貫掌紋（圖1）。實驗室檢查：甲狀腺功能、有機酸及?；鈮A譜分析正常。染色體核型：46，XY，染色體未見異常。X線片示左腕關(guān)節(jié)骨化中心未出現(xiàn)（圖1）。超聲心動圖示動脈導管未閉。腦電圖示雙側(cè)頂、枕導癇性放電。頭部核磁共振成像未見異常。“0～6歲智能發(fā)育篩查量表”測試結(jié)果：發(fā)育商（DQ）＜70，相當于16.5個月，智力指數(shù)（MI）＜70，相當于18個月?；純焊改副憩F(xiàn)無異常。

圖1 患兒手外觀及X 線片表現(xiàn)

患兒臨床診斷疑似KBGS，為進一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)學倫理審核以及家長知情同意，對患兒及其父母進行外顯子基因組檢測。采用QIAamp Blood DNA Mini Kit 試劑盒（德國Qiagen 公司）提取有核細胞基因組DNA。采用SureSelect Human All Exon Kit Vl試劑盒（美國Agilent公司）捕獲建庫，最后使用Illumina HiSeq 2500 測序系統(tǒng)進行高通量測序。測序數(shù)據(jù)經(jīng)Illumina Sequence Control Software 評估合格后，應用NextGENe 軟件（美國SoftGenetics 公司）讀取數(shù)據(jù)，Ingenuity Variant Analysis 軟件（美國Ingenuity Systems 公司）進行生物信息學分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患兒ANKRD 11基因基因6 號外顯子存在一處雜合突變c.316 C＞T （胞嘧啶＞胸腺嘧啶），致氨基酸變化p.R106X（精氨酸＞終止密碼子）。該變異的染色體位置為chr 16:89357502。最后用Sanger 測序方法驗證ANKRD11基因變異。擴增ANKRD11基因6號外顯子的引物序列：正向引物 5'-GTA AGG ACC TAG CTT TGG AG -3'，反向引物為5'-TGT CCA ATC TTC AAG AGC CC -3'。PCR 產(chǎn)物純化后進行Sanger 測序及數(shù)據(jù)分析。結(jié)果示患兒ANKRD11基因存在雜合突變，父母雙方均未檢出該突變，患兒突變?yōu)樾掳l(fā)突變（圖2）。此突變在 HGMD 及Clinvar 數(shù)據(jù)庫中無收錄，該位點的人群頻率無收錄。在gnomAD 數(shù)據(jù)庫的東亞人群中無收錄。MutationTaster 預測為 A（評分1.0）。ACMG相關(guān)基因突變解讀指南分級評定為Pathogenic?；純鹤罱K診斷為KBGS。

圖2 患兒及父母ANKRD11 基因外顯子基因組測序圖

2 討論

KBGS 是一種多發(fā)性先天性異常綜合征，病變可累及全身多器官系統(tǒng)[1-6]。KBGS 于1975 年首次被報道，其疾病名稱來源于最早診斷的三個家庭姓氏的首字母[7]。2011 年確定位于16 號染色體長臂的ANKRD11基因為KBGS的致病基因[8]。以“KBG綜合征”、“ANKRD11”為關(guān)鍵詞檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年12月收錄的文獻，檢索到ANKRD 11致KBG 綜合征的相關(guān)文獻1篇[3]。以“ANKRD11”、“KBG syndrome”、“16q24.3 microdeletion”為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫自建庫至2019 年12 月收錄的文獻，共檢索到28篇文獻[3,5,9-13]，報道KBGS綜合征患者200例，發(fā)病年齡1～66歲，男女比例1.5∶1。KBGS患者ANKRD11基因內(nèi)單核苷酸突變和小的插入缺失突變約占致病性突變的71%，包含ANKRD11的16q24.3缺失約占29%，沒有突變熱點[5]。ANKRD11基因內(nèi)突變患者中66%為新發(fā)突變，16q24.3缺失患者中75%為新發(fā)突變，其余患者為常染色體顯性遺傳[4]。研究證實，較大范圍16q24.3缺失（包括ANKRD11和周圍基因）的患者有更嚴重的臨床表現(xiàn)，除此之外，基因型與表型之間無明確的相關(guān)性[4]。女性患者癥狀相對較輕。據(jù)統(tǒng)計，99%的KBGS 患者有顱面部畸形，面部呈三角形、短頭畸形、一字眉、寬眉毛、眼距寬、內(nèi)眥贅皮、上瞼下垂、耳廓及鼻梁突出、球狀鼻、鼻孔前傾、長人中、薄上唇等[5]。約84%的患者有巨齒畸形，尤其是上中切牙，此外尚可見到裂齒、尖牙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、牙齒擁擠、少牙和多生牙等。少數(shù)患者可有腭裂、懸雍垂裂和腭咽發(fā)育不全[5,14]。90%的患者有輕到中度智力遲緩，動作語言發(fā)育落后[5]。約半數(shù)患者腦電圖異常，伴或不伴癲癇發(fā)作，抗癲癇藥物治療大多有效，部分患者在青春期后癲癇發(fā)作有所緩解[11]。少數(shù)成年患者可生活自理或參加工作。大部分患者有神經(jīng)影像學異常：如小腦、胼胝體、視神經(jīng)等發(fā)育不良，Chiari畸形，Dandy-Walker畸形，松果體及蛛網(wǎng)膜囊腫，空洞腦，腦脊髓膜膨出，腦室周圍白質(zhì)軟化及灰質(zhì)異位等。60%的KBGS患者合并行為問題：如注意力缺陷多動障礙，孤獨癥譜系障礙，強迫，焦慮等[4-5]。約50%患者生后逐漸出現(xiàn)身材矮小，骨齡延遲。75%的患者合并骨骼異常，如頸肋、脊柱裂、脊柱后凸或側(cè)凸、大前囟或前囟閉合延遲、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、短肢、指彎曲以及并趾等[4-5]。32%的患者出現(xiàn)聽力異常、復發(fā)性或慢性中耳炎。聽力損失可以是傳導性、感音神經(jīng)性或混合性的[15]。KBGS患者常合并斜視、近視、先天性白內(nèi)障、巨大角膜等眼部病變[4]。部分KBGS患者可合并泌尿、生殖、消化及心臟病變，如隱睪、腎盂重復、膀胱輸尿管反流、胃食管反流、斜疝、室間隔缺損、動脈導管未閉等[4,16]。少數(shù)患者可有色素沉著、魚鱗病、毛發(fā)異常、指甲營養(yǎng)不良、血細胞減少、骨髓增生不良、性早熟等。罕見合并白血病、橫紋肌樣腫瘤等惡性疾病報告[4-5]。

本例患兒有精神運動發(fā)育遲緩、癲癇、身材矮小、骨齡延遲、小指彎曲、動脈導管未閉、聽力障礙等，具有典型面部特征，如眼瞼下垂、耳廓及鼻梁突出、球狀鼻、長人中、薄上唇、中切牙寬大畸形等，符合KBGS的臨床特征。本例患兒ANKRD11基因存在雜合突變c.316 C＞T，致氨基酸變化p.R 106 X，該突變位點在國內(nèi)外未見報道。由于該變異6 號外顯子第316 號堿基C 變?yōu)門，引起第106 號氨基酸由精氨酸變?yōu)榻K止密碼子，氨基酸合成提前終止，產(chǎn)生截短蛋白，導致ANKRD11蛋白質(zhì)功能喪失。本例患兒進一步擴展了ANKRD11的基因突變譜。

目前ANKRD11基因突變導致KBGS的具體致病機制尚未完全清楚。研究證實，ANKRD11突變的Yoda小鼠神經(jīng)元增殖及神經(jīng)發(fā)生減少，神經(jīng)元定位異常，表現(xiàn)出顱面異常、頭蓋骨寬、脊柱后凸畸形、骨密度降低、孤獨癥樣行為[1,17]。ANKRD 11 在小鼠大腦皮質(zhì)發(fā)育中通過BDNF/TrkB 信號通路調(diào)節(jié)錐體神經(jīng)元遷移和樹突分化[17-18]。ANKRD11是控制組蛋白乙酰化和神經(jīng)發(fā)育過程中基因表達的關(guān)鍵染色質(zhì)調(diào)節(jié)劑。ANKRD 11 蛋白通過招募組蛋白脫乙?；概cp 160輔活化子和核受體復合物的相互作用，參與轉(zhuǎn)錄激活[1]。ANKRD 11 可影響核受體配體依賴性轉(zhuǎn)錄激活和腫瘤蛋白TP 53 的抑瘤功能。ANKRD 11 是一個候選的腫瘤抑制基因，有學者推測其單倍不足可能導致KBGS患者的癌癥風險增加[19]。

KBGS 診斷主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合分子遺傳學檢查，證實有ANKRD 11基因突變或包含ANKRD 11 的16 q 24.3 缺失即可確定診斷[1,4]。國內(nèi)外關(guān)于KBGS臨床診斷標準尚未達成共識。2007年提出KBGS臨床診斷標準[20]，滿足以下4個或以上臨床表現(xiàn)需考慮KBGS：①上中切牙巨齒畸形；②面部特征異常；③手部異常；④廣泛發(fā)育遲緩、癲癇、智力低下等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累；⑤骨齡落后顯著；⑥肋椎異常；⑦身材矮??；⑧一級親屬患KBGS。2016 年對上述診斷標準進行修訂[1]，主要指標包括：上頜中切牙過大、矮小、復發(fā)性中耳炎伴或不伴聽力喪失、一級親屬患KBGS；次要指標包括：手指短或相關(guān)手部異常、癲癇、隱睪、喂養(yǎng)困難、腭弓異常、孤獨癥、前囟大或閉合延遲。發(fā)育遲緩、學習障礙或明顯行為異常的患者，合并2個主要指標或合并1個主要指標及2個次要指標者即可臨床診斷KBGS?；驕y序可檢出大部分ANKRD11致病突變。對于染色體缺失和重復，主要應用靶向基因的缺失和重復分析、染色體微陣列或比較基因組雜交等方法[4-5]。

目前KBGS尚無特效治療方法，主要是對癥和支持治療。合并先天性心臟病、生殖泌尿系統(tǒng)畸形的患者需手術(shù)治療。KBGS患者癲癇發(fā)作需用抗癲癇藥物治療[1-2]。喂養(yǎng)困難的患兒可根據(jù)病情給予鼻飼管喂養(yǎng)或造瘺管喂養(yǎng)。身材矮小的患兒給予生長激素治療，可顯著增加身高。性早熟的患者，可給予促性腺激素釋放激素類似物等抑制青春期發(fā)育。KBGS患兒的運動及語言遲緩，需要進行運動及語言康復訓練。定期監(jiān)測聽力、視力、生長發(fā)育、青春期發(fā)育和認知發(fā)育情況，避免應用耳毒性藥物[1,4-5]。

綜上，臨床對于有特殊面容、巨齒畸形、身材矮小、智力殘疾和骨骼異常等的患兒，應考慮到本病的可能，并盡早進行遺傳咨詢、基因檢測，以明確診斷。