胡 博，張 丹

一直以來，不少學(xué)者對髁突特發(fā)性吸收的病因進行了潛心探究，現(xiàn)有研究認為，顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位(anterior disc displacement，ADD)與頜骨畸形的發(fā)生密切相關(guān)，且以髁突骨吸收為主要表現(xiàn)形式[4-5]。還有研究認為[6]，關(guān)節(jié)盤移位會引起關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)的吸收或改建[7]，最終導(dǎo)致顱面部的形態(tài)發(fā)生一定程度的改變；對于正值發(fā)育期的青少年患者來說，嚴重的顳下頜關(guān)節(jié)前移位還可能影響頜骨的正常發(fā)育，造成其他不良后果。

本文通過回顧大量文獻，聚焦于ICR的病因和發(fā)病機制、不同類型ADD與ICR關(guān)系的探究以及與ADD相關(guān)ICR的治療手段，為髁突特發(fā)性吸收的預(yù)防和診治提供有價值的診療思路。

1 ICR的病因和發(fā)病機制

盡管髁突特發(fā)性吸收的病因和發(fā)病機制尚不十分明確，但多數(shù)學(xué)者認為ICR是一種多因素疾病。

1.1 宿主易感性

性別、年齡、激素、基因、營養(yǎng)、解剖等因素與可能ICR的發(fā)病相關(guān)[8]。相關(guān)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明，ICR好發(fā)于青春期和年輕女性群體，且在20～40歲女性中發(fā)病率明顯升高[6]。Wolford[9]還發(fā)現(xiàn)，ICR患者中女性發(fā)病率為男性的9倍。另外有研究指出體內(nèi)雌激素水平紊亂會影響雌激素與髁突表面雌激素受體的結(jié)合，從而導(dǎo)致滑膜組織增生，造成髁突吸收改建。這或許成為該疾病在女性人群中發(fā)病率較高的一個合理解釋，但具體研究仍在進行中，期待取得更多進展。

1.2 顳下頜關(guān)節(jié)受力改變

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在ADD患者中，髁突骨吸收有較高的發(fā)病率[11-12]；大多數(shù)髁突骨吸收患者同時伴有ADD，這提示ADD與髁突骨吸收具有密切關(guān)系[13]。Cortés等[14]認為：關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位與顳下頜關(guān)節(jié)綜合征患者的退行性骨改變有顯著關(guān)系。關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位后，可能伴隨關(guān)節(jié)表面破壞且形態(tài)不規(guī)則、髁突前斜面變平、髁突吸收等退行性骨改變。另有研究指出，由于青少年下頜骨髁突生長及改建活躍，關(guān)節(jié)盤前移位(ADD)將給髁突帶來異常應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髁突血運循環(huán)發(fā)生障礙，發(fā)生無菌性壞死吸收[15]。還有學(xué)者進一步研究了壓力變化對發(fā)育期ADD兔髁突軟硬組織發(fā)育的影響，組織學(xué)研究顯示，髁突軟骨細胞在50～100 kPa時生長發(fā)育良好，當(dāng)關(guān)節(jié)盤前移位給髁突帶來超過代償能力的壓力(大于200 kPa)時，髁突軟骨的生長受到抑制，細胞凋亡速率加快，成骨和成軟骨能力下降，最終導(dǎo)致髁突骨吸收加劇[16]。Xie等[17]試驗觀察發(fā)現(xiàn)，青少年單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位(unilateral juvenile anterior disc displacement，UJADD)患者隨患病時間延長，盤-髁距離顯著增加，關(guān)節(jié)盤縮短，雙側(cè)髁突高度差值增大。

2 不同類型ADD與ICR關(guān)系的研究

關(guān)節(jié)盤具有改變顳下頜關(guān)節(jié)的運動軸向，緩沖壓力和拉力，保持髁突與關(guān)節(jié)盤平衡穩(wěn)定及營養(yǎng)潤滑的功能。關(guān)節(jié)盤形態(tài)和位置的改變對于盤-髁位置的穩(wěn)定和顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育和運動都將產(chǎn)生重要影響[19]。

隨著對ADD與ICR相關(guān)性探究的不斷深入，不同種類顳下頜關(guān)節(jié)盤移位對髁突影響的差異性逐漸顯著。因此，可根據(jù)其累及范圍、發(fā)病時期、關(guān)節(jié)盤的可恢復(fù)程度、以及臨床癥狀的有無分為單側(cè)與雙側(cè)關(guān)節(jié)盤移位，青少年與成人關(guān)節(jié)盤移位，不可復(fù)性與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位和有癥狀與無癥狀的關(guān)節(jié)盤移位。

2.1 單側(cè)與雙側(cè)關(guān)節(jié)盤移位

2.2 青少年與成人關(guān)節(jié)盤移位

因此，對于處于生長發(fā)育期的青少年來說，其關(guān)節(jié)功能改建能較強，若能在發(fā)病初期給予引導(dǎo)性的正確治療建議，對于顳下頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及后期正頜正畸治療具有舉足輕重的作用。

2.3 不可復(fù)性與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位

顳下頜關(guān)節(jié)盤移位能否回復(fù)與關(guān)節(jié)盤形態(tài)的變化程度，位置的改變程度密切相關(guān)。Hu等[25]在回顧大量病例后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)不可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement without reduction，DDNR)患者比雙側(cè)可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement with reduction，DDR)患者關(guān)節(jié)盤更短小、更前傾，還提出盤前移位可由可復(fù)性進展為不可復(fù)性甚至骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致更加明顯的髁突吸收，表現(xiàn)為偏頜、下頜骨嚴重后縮的面型，Ahn等[26]也證明相似結(jié)果。胡穎愷等[27]針對可復(fù)組86側(cè)關(guān)節(jié)(平均隨訪期9.38個月)和不可復(fù)組131側(cè)關(guān)節(jié)(平均隨訪時間8.03個月)進行追蹤觀察，結(jié)果顯示在顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的自然轉(zhuǎn)歸過程中，關(guān)節(jié)盤前移距離逐漸增大，關(guān)節(jié)盤長度逐漸縮短；可復(fù)組經(jīng)過半年余隨訪期關(guān)節(jié)盤形態(tài)仍較好，而不可復(fù)性組則出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)盤折疊變形。因此，若能夠在關(guān)節(jié)盤未發(fā)生不可復(fù)性前移時及時進行治療干預(yù)，可以大大降低治療難度，減輕患者病痛，改善預(yù)后狀況。

2.4 有癥狀與無癥狀的關(guān)節(jié)盤移位

有研究報道稱，關(guān)節(jié)盤前移位患病率在無癥狀人群中達30%，而在有癥狀人群中則高達77.0%～82.0%[28-29]。Muto等[30]發(fā)現(xiàn)有癥狀的關(guān)節(jié)盤移位患者中髁突的吸收可能更加嚴重，下頜角角度更大、下頜后縮更加明顯。然而值得關(guān)注的是，顳下頜關(guān)節(jié)盤早期前移位在臨床上可無彈響、疼痛等癥狀，表現(xiàn)為無癥狀關(guān)節(jié)盤前移位，而輕微的盤移位則可以影響髁突的運動軌跡，從而導(dǎo)致髁突受力的改變。Zheng等[31]通過動態(tài)磁共振發(fā)現(xiàn)無癥狀可復(fù)性關(guān)節(jié)盤患者的髁突運動中心軌跡出現(xiàn)偏擺，髁突光滑性、雙側(cè)運動中心軌跡的對稱性均低于正常人水平。因此對無癥狀關(guān)節(jié)盤移位的重視有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性盤-髁疾病，進行早期干預(yù)來減緩髁突損傷。

3 與ADD相關(guān)ICR的治療手段

大量研究都證明ADD與ICR有著密切關(guān)系，并繼發(fā)牙頜面畸形。在保守治療與手術(shù)治療等常規(guī)ICR治療手段劃分的基礎(chǔ)上，更多的學(xué)者聚焦于ICR治療中的學(xué)科相關(guān)性，如正畸相關(guān)治療、正頜外科相關(guān)治療等。同時，根據(jù)發(fā)病進程和發(fā)病時間可采取正確有效的治療手段和程序。

3.1 正畸相關(guān)治療

3.2 正頜外科相關(guān)治療

當(dāng)ICR發(fā)展到不可逆程度，并伴有嚴重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂時，可采用髁突高位切除術(shù)伴肋軟骨移植(costalcartilage graft，CCG)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[36-38]。CCG因良好的生物相容性和組織適應(yīng)性、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后穩(wěn)定性好成為近年來很多臨床醫(yī)生的選擇[39]。尤其近年來，在內(nèi)窺鏡輔助下行耳前切口技術(shù)的應(yīng)用大大提升了治療的穩(wěn)定性和術(shù)后的美觀性[40]。相比于CGG，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有縮短術(shù)后治療間隔、不需第二術(shù)區(qū)及不受ICR病理影響的優(yōu)勢，但仍然存在治療費用較高，材料易磨損的局限性[36]。隨著數(shù)字外科技術(shù)的發(fā)展，計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)、3D打印技術(shù)、計算機輔助設(shè)計與計算機輔助制造技術(shù)的應(yīng)用將有效提升正頜手術(shù)的精度，給正頜外科治療帶來新的曙光。

希望通過多學(xué)科交融，多類型綜合，多形式并用的綜合診療手段給予臨床醫(yī)師對ADD相關(guān)ICR更加清晰、有效的治療思路(表1)。

4 總 結(jié)

綜上所述，大量文獻資料都顯示顳下頜關(guān)節(jié)盤位置的改變(如前移位)與髁突特發(fā)性吸收有著密切的關(guān)系。髁突作為下頜骨生長中心之一，其重要鄰近組織關(guān)節(jié)盤位置的改變不僅會影響顳下頜關(guān)節(jié)

表1 與ADD相關(guān)ICR的治療手段劃分Tab.1 Classification of treatment for add-related ICR

盤潤滑、營養(yǎng)及正常功能，而且還可能導(dǎo)致鄰近組成結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改建或退行性變化，其中以盤-髁結(jié)構(gòu)的改變和髁突的不同程度吸收為主要表現(xiàn)，并最終導(dǎo)致面型的變化。且不同類型的顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位將對髁突的吸收及下頜骨的形態(tài)產(chǎn)生不同影響。對于生長期關(guān)節(jié)盤前移位并伴有牙頜面畸形的患者最值得關(guān)注，應(yīng)建立由關(guān)節(jié)專科醫(yī)生評價關(guān)節(jié)狀態(tài)、關(guān)節(jié)正畸-正頜多學(xué)科聯(lián)合治療的診治模式，在確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，提高正畸正頜的治療效果以達到重建功能、恢復(fù)美觀的功能性與形態(tài)學(xué)需要。