熊賢斌，吳元元，鄭 旸，丁 旭，武和明，吳煜農(nóng)，宋曉萌

頜骨囊性病變是指臨床以及影像學(xué)表現(xiàn)為囊性改變的一類疾病，包含囊性良性腫瘤以及頜骨囊腫，是口腔頜面部常見(jiàn)疾病。當(dāng)頜骨囊性病變范圍較大，波及牙齒、下牙槽神經(jīng)、上頜竇等鄰近重要組織結(jié)構(gòu)時(shí)，可通過(guò)開窗減壓術(shù)來(lái)縮小囊腔、促進(jìn)成骨并有效保護(hù)鄰近組織[1-2]。開窗術(shù)后受擠壓的下牙槽神經(jīng)可形成新的下牙槽神經(jīng)管，壓迫導(dǎo)致暫時(shí)性休克的牙髓活力也能得到恢復(fù)，避免根管治療[3-5]，相對(duì)于傳統(tǒng)的刮治術(shù)而言，開窗減壓術(shù)可明顯降低頜骨囊性病變的復(fù)發(fā)率[6]。頜骨囊性病變的進(jìn)展和囊內(nèi)壓力有密切關(guān)系，目前大部分學(xué)者認(rèn)為囊內(nèi)壓力是直接或者間接侵蝕頜骨的主要原因[7-8]。體外實(shí)驗(yàn)表明，機(jī)械壓力誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的形成，并直接或間接地激活破骨細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)骨吸收[9]。破骨細(xì)胞含量與囊液內(nèi)相關(guān)炎性因子(白介素-1、前列腺素等)以及囊內(nèi)壓力密切相關(guān)[10-11]。Kubota等[12]曾利用全景片測(cè)量頜骨囊性病變面積，并且證明囊性病變面積越大，囊內(nèi)壓力越小，反之面積越小壓力越大。但關(guān)于囊內(nèi)壓力對(duì)術(shù)后成骨速度方面的影響，國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。掌握頜骨囊性病變開窗術(shù)后不同時(shí)間段成骨量對(duì)確定二次手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，因此本文著重于研究開窗術(shù)后不同時(shí)間段囊腔體積縮小程度的規(guī)律，以及囊內(nèi)壓力對(duì)其具體的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入2018年4月至2019年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像學(xué)及病理學(xué)診斷為頜骨囊性病變且采用開窗減壓術(shù)進(jìn)行治療的25例患者。其中男15例，女10例，年齡6～66歲。發(fā)病部位：上頜骨14例，下頜骨11例。病理類型：?jiǎn)渭冾M骨囊腫14例，含牙囊腫1例，角化囊性瘤7例，鈣化囊性瘤1例，成釉細(xì)胞瘤2例。課題已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理學(xué)審批(PJ2018-043-001)?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理報(bào)告為頜骨囊性病變；②囊性病變無(wú)感染；③頜骨囊性病變患者入院前無(wú)治療史；④頜骨囊性病變囊壁完整無(wú)破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜骨囊性病變長(zhǎng)期感染溢濃；②頜骨囊性病變囊壁破損；③患者非首次手術(shù)治療。

1.2 研究方法

1.2.1 頜骨囊性病變術(shù)前囊內(nèi)壓力的測(cè)量 ①利用監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力的一次性工具包，工具包由壓力傳感器和聚乙烯管組成；②聚乙烯管的自由端與20G針頭連接，管內(nèi)充滿無(wú)菌生理鹽水，防止空氣進(jìn)入系統(tǒng)；③在測(cè)量囊內(nèi)流體壓力前，校準(zhǔn)壓力傳感器，將針尖置于與囊腫中心相同高度的0 mmHg處；④在局部麻醉或不麻醉情況下，20G針經(jīng)牙齦和骨插入囊腔內(nèi)；⑤傳感器發(fā)出的電子信號(hào)按比例放大，在示波器上顯示數(shù)值并記錄(圖1)。

圖1 囊內(nèi)壓力的測(cè)量

1.2.2 手術(shù)方法 所有病例均采用頜骨囊性病變開窗減壓術(shù)，術(shù)中于囊壁處開窗，保留其余囊壁，引出囊液，釋放囊內(nèi)壓力，口內(nèi)囊腔碘仿紗條填塞，縫合黏膜1周后取出碘仿紗條，并制作塞治器，長(zhǎng)期佩戴，夜間取出，每日最少?zèng)_洗2次。囑患者術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查并拍攝CBCT。

1.2.3 測(cè)量頜骨囊性病變體積及不同時(shí)間段變化速度 頜骨囊性病變患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月CBCT數(shù)據(jù)分別利用Minics 17.0軟件截出頜骨囊性病變橫斷面、矢狀面、冠狀面并三維重建，利用軟件測(cè)量其體積及表面積。采用SS表示囊性病變恢復(fù)速度(SS=不同時(shí)間段囊腔體積差值/(術(shù)前體積×?xí)r間)×100%，時(shí)間單位為3個(gè)月)。SS0-3表示術(shù)后3個(gè)月內(nèi)囊腔體積縮小速度；SS3-6表示術(shù)后3～6個(gè)月的囊腔體積縮小速度；SS6-12表示術(shù)后6～12個(gè)月的囊腔體積縮小速度(圖2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。三樣本間比較采用方差分析(兩兩比較采用Tukey檢驗(yàn))，不同因素間是否相關(guān)采用線性相關(guān)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果

術(shù)前測(cè)量結(jié)果顯示，25例患者術(shù)前囊腔體積1.30～46.88 cm3，平均18.05 cm3。25例患者囊內(nèi)壓力10～49 mmHg，平均23.6 mmHg。復(fù)查結(jié)果顯示：25例患者SS0-3為19.83%～100%，平均50.83%，18例患者SS3-6為4.32%～39.88%，平均20.00%，15例患者SS6-12為0.71%～9.45%，平均4.79%(圖3)。

2.2 SS各階段相互對(duì)比。

術(shù)后3月，6月，12月完整隨訪的15例患者采用方差分析對(duì)SS0-3，SS3-6，SS6-12進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。

2.3 SS各階段與囊內(nèi)壓力之間關(guān)系

SS各階段與囊內(nèi)壓之間是否相關(guān)采用線性相關(guān)分析。SS0-3與囊內(nèi)壓力成負(fù)相關(guān)(r=-0.529 5，n=25，P<0.01)。SS3-6與囊內(nèi)壓力無(wú)相關(guān)性(r=-0.361 2，n=18，P>0.05)。SS6-12與囊內(nèi)壓力無(wú)相關(guān)性(r=-0.1342，n=15，P>0.05)(圖5)。

2.4 SS各時(shí)間段與年齡之間關(guān)系

SS各階段與年齡之間是否相關(guān)采用線性相關(guān)分析。SS0-3與年齡成負(fù)相關(guān)(r=-0.586 6，n=25，P<0.01)。SS3-6與年齡無(wú)相關(guān)性(r=-0.353 5，n=18，P>0.05)。SR6-12與年齡無(wú)相關(guān)性(r=-0.321 9，n=15,P>0.05)(圖6)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后3個(gè)月；C：術(shù)后6個(gè)月；D：術(shù)后12個(gè)月

圖2Mimics17.0對(duì)同一患者不同時(shí)間段囊腔的三維重建

Fig.2Reconstruction of the cystic lesions of jaw bone with Mimics17.0in the same patient at different time periods

SS0-3，n=25；SS3-6，n=18；SS6-12，n=15

圖3各階段SS測(cè)量數(shù)據(jù)

Fig.3SS measurement data at each stage

n=15, ****：P<0.0001

圖4SS0-3、SS3-6、SS6-12相互比較

Fig.4Comparison of SS0-3, SS3-6and SS6-12

圖5 SS各階段與囊內(nèi)壓力之間的關(guān)系

圖6 SS各階段與年齡之間的關(guān)系

2.5 囊內(nèi)壓力與術(shù)前囊腔的體積關(guān)系

囊內(nèi)壓力與術(shù)前囊腔的體積是否相關(guān)采用線性相關(guān)分析。囊內(nèi)壓力與術(shù)前囊腔的體積成負(fù)相關(guān)(r=-0.4487，n=25，P<0.05)(圖7)。

2.6 SS各階段與成人術(shù)前囊腔體積關(guān)系

SS各階段與成人術(shù)前囊腔體積是否相關(guān)采用線性相關(guān)分析。SS0-3與成人術(shù)前囊腔體積成正相關(guān)(r=0.4546，n=20,P<0.05)。SS3-6與成人術(shù)前囊腔體積無(wú)相關(guān)性(r=-0.1412，n=15，P> 0.05)。SS6-12與成人術(shù)前囊腔體積無(wú)相關(guān)性(r=0.468，n=14，P>0.05)(圖8) 。

圖7 囊內(nèi)壓力與術(shù)前囊腔的體積關(guān)系

圖8 SS各階段的關(guān)系對(duì)成人術(shù)前囊腔體積的關(guān)系

3 討 論

頜骨囊性病變根據(jù)來(lái)源方式可分為發(fā)育性病變和感染性病變，囊性病變的進(jìn)展與囊內(nèi)壓力以及囊內(nèi)相關(guān)因子密切相關(guān)[13-14]。Oka等報(bào)道，正壓增強(qiáng)了牙源性角化囊腫上皮細(xì)胞中IL-1 alpha mRNA和蛋白的表達(dá)，增加共培養(yǎng)中MMP-1、MMP-2、MMP-3和PGE2的表達(dá)量，這些因子與破骨細(xì)胞密切相關(guān)，是頜骨囊性病變進(jìn)展的重要因素[13]。早年報(bào)道頜骨囊性病變囊內(nèi)壓力與囊腔體積成負(fù)相關(guān)，與本文研究一致，但術(shù)后成骨與囊內(nèi)壓力的關(guān)系罕見(jiàn)報(bào)道。本文研究發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)壓力對(duì)開窗術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)的成骨速度有重要作用，但其影響成骨速度的具體機(jī)制有待進(jìn)一步探索。Yang等[15]報(bào)告，間歇性負(fù)壓可促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外成骨。曾有學(xué)者使用開窗減壓術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)，利用負(fù)壓球或其他負(fù)壓裝置，每日一定時(shí)間處理造成囊內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，治療效果良好[16-18]。

有學(xué)者報(bào)道，開窗減壓時(shí)間越長(zhǎng)囊性病變體積縮小越多，囊性病變初始體積越大恢復(fù)速度越快[19-20]，與本文研究結(jié)果一致。另外本文進(jìn)一步研究了開窗術(shù)后不同時(shí)間段的成骨速度。術(shù)后0～3個(gè)月是囊性病變成骨速度最快的時(shí)間段，均值為50.83%；術(shù)后3～6個(gè)月成骨速度稍慢，均值為20%；然而術(shù)后6～12個(gè)月成骨速度極為緩慢，均值為4.79%。因此開窗術(shù)后6個(gè)月，若已避開重要解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮盡早行二次手術(shù)刮治，以免不必要的開窗時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。

Lee等認(rèn)為頜骨囊性病變開窗減壓術(shù)后縮小率不受年齡影響[21]。本文研究數(shù)據(jù)顯示年齡在SS0-3中起到重要作用，并且年齡越小，開窗術(shù)后前3個(gè)月的體積縮小速度越快。本文研究病例中10歲以下患者3例，1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、2例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)囊性病變完全消失并且恒牙正常牽引萌出，無(wú)需二次刮治手術(shù)。部分患者上頜骨囊腫破壞上頜竇結(jié)構(gòu)或頰側(cè)膨隆致面部不對(duì)稱等情況，通過(guò)開窗減壓術(shù)，恢復(fù)上頜竇結(jié)構(gòu)或緩解頰側(cè)骨壁膨隆而避免畸形。也存在下頜骨囊性病變導(dǎo)致的下牙槽神經(jīng)移位現(xiàn)象，并且術(shù)后形成了新的下牙槽神經(jīng)管。

因隊(duì)列研究時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者失訪，導(dǎo)致本文研究中SS6-12數(shù)據(jù)相對(duì)較少，需待進(jìn)一步研究。Kubota等[10]認(rèn)為頜骨囊性病變的種類與囊內(nèi)壓力相關(guān)，文中不同病理類型的頜骨囊性病變數(shù)據(jù)較少，無(wú)法對(duì)比，因此需有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，頜骨囊性病變選擇開窗減壓術(shù)時(shí)，術(shù)前充分評(píng)估囊內(nèi)壓力、年齡、囊腔體積大小以及術(shù)后SS0-3等數(shù)據(jù)有利于預(yù)測(cè)頜骨囊性病變開窗減壓術(shù)后恢復(fù)速度及二次刮治手術(shù)時(shí)間。