陸亞倩，楊晨露,2，劉亞文，閆 明，李 謹(jǐn)，吳大明

改善根管治療(root canal therapy, RCT)遠(yuǎn)期療效的一個(gè)重要步驟是消除或顯著減少根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌感染[1]。復(fù)雜的根管系統(tǒng)增加了根管消毒的難度，遺漏根管可能會(huì)導(dǎo)致RCT失敗[2]。

下頜第一磨牙(mandibular first molar, MFM)的典型解剖結(jié)構(gòu)為雙根三根管——近中根雙根管，遠(yuǎn)中根單根管[3]。然而，許多研究報(bào)告表明，不同種族間MFM的牙根及根管形態(tài)不同[4]。三根MFM在亞洲人群中發(fā)生率較高，中國(guó)大陸人群中的發(fā)生率為22%～31%[5-9]，白人、黑人人群三根MFM的發(fā)生率通常要低得多，不到5%[6,10-11]。此外，在極小部分MFM中也發(fā)現(xiàn)了C型根管，發(fā)生率為0.16%～10.0%[12-13]。

1974年，Silva等[14-15]報(bào)道MFM中位于近中頰根管和近中舌根管中間的另一根管，稱(chēng)為近中中根管(mesial middle canal, MMC)。1982年，Weine[16]報(bào)道了1例MMC，并提及若沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行治療，可能會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗。此后MMC成為了研究焦點(diǎn)。一項(xiàng)研究表明，MMC在美國(guó)人群中的發(fā)生率可能高達(dá)26%[17]。然而，MMC在文獻(xiàn)中并沒(méi)有明確的定義。Pomeranz等[18]將MMC定義為近頰根管和近舌根管之間的根管交通支、峽部或獨(dú)立根管。在這個(gè)定義中，獨(dú)立的根管與近頰、近舌根管之間的交通支、峽部沒(méi)有明顯的區(qū)別，這可能是部分研究中MMC發(fā)生率偏高的原因。

錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography,CBCT)效輻射劑量低，分辨率可高達(dá)76 μm，盡管與micro-CT相比，圖像輸出質(zhì)量有所下降，但micro-CT無(wú)法應(yīng)用于臨床，CBCT仍然被認(rèn)為是臨床上用于檢測(cè)牙根、根管數(shù)量或特定解剖結(jié)構(gòu)的可靠方法[19-20]。

已有學(xué)者報(bào)道中國(guó)人群下頜磨牙根管形態(tài)的變異發(fā)生率高于其他種族人群[7]。然而，很少有研究細(xì)致地探討MFM中MMC的解剖特征。本研究的目的是利用CBCT圖像研究MFM的根管形態(tài)，重點(diǎn)研究其MMC的解剖特征。

1 資料與方法

1.1 樣本采集

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PJ2015-048-001)。隨機(jī)抽取南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科2016年6月至2017年3月的CBCT圖像，納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①CBCT圖像高質(zhì)量無(wú)偽影；②MFM根尖發(fā)育完全；③MFM無(wú)齲源性或非齲源性病變；④MFM無(wú)牙髓治療史；⑤MFM無(wú)修復(fù)體、樁或根管充填物；⑥無(wú)牙根吸收、縱折、根管鈣化或根尖周病變。共選取1 067例漢族患者1 741例MFM的CBCT圖像，其中男495例(965顆MFM)，女572例(776顆MFM)?；颊咂骄挲g49歲。

1.2 圖像采集

采用CBCT掃描儀(NewTom VG; QR s.r.l., Verona, 意大利)進(jìn)行口腔頜面部掃描，受檢者采取平臥位，采集過(guò)程中保持眶耳平面與地面垂直，立體像素大小0.2 mm3，掃描時(shí)間3.6 s，掃描角度360°，掃描條件110 kV。根據(jù)臨床需要選取12 mm×8 mm或12 mm×12 mm視野，嚴(yán)格遵循“盡量低，盡量合理”的原則。使用成像軟件NNT 4.6 (QR s.r.l., Verona,意大利)分析圖像。所有的CBCT原始圖像均由放射科專(zhuān)業(yè)技師進(jìn)行拍攝。

1.3 圖像分析

由兩位牙體牙髓醫(yī)師進(jìn)行圖像評(píng)估。對(duì)兩人自身及兩人之間結(jié)果的一致性進(jìn)行kappa檢驗(yàn)，kappa系數(shù)：0.843～0.921，一致性較好。兩位實(shí)驗(yàn)者分別對(duì)CBCT圖像進(jìn)行評(píng)估，達(dá)成一致意見(jiàn)后記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。若意見(jiàn)不一致，這些圖像將由具有牙體牙髓背景的高年資放射科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，以得出最終結(jié)果。

按照年齡將患者分為4組，分別為≤20歲、21～40歲、41～60歲、≥61歲，記錄以下數(shù)據(jù):①性別、年齡；②牙根數(shù)目；③根管分型(Vertucci分型) (圖1[2])；④其他根管分型[21-22]；⑤MMC是否存在。本研究將MMC定義為近頰根管和近舌根管之間的獨(dú)立根管。

Vertucci 1984Ⅰ型1-1Ⅱ型2-1Ⅲ型1-2-1Ⅳ型2-2Ⅴ型1-2Ⅵ型2-1-2Ⅶ型1-2-1-2Ⅷ型3-3

圖1Vertucci根管分型

Fig.1Vertucci classification of root canal configuration

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件(SPSS Inc, Chicago, IL, 美國(guó))對(duì)結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為結(jié)果有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 牙根數(shù)目

70.07%的MFM為雙根，29.81%的MFM為三根(表1)。牙根數(shù)目的發(fā)生率無(wú)明顯性別差異(P>0.05)(表1)。其中1例男性患者，其雙側(cè)MFM均為C型根。

表1 1 741顆MFM的牙根數(shù)目分布 Tab.1 Distribution of root number in 1 741 MFMs n(%)

2.2 根管形態(tài)

1 741例MFM的根管分型如表2所示。

表2 MFM的根管形態(tài) Tab.2 Root canal morphology of the MFMs n

雙根MFM中，近中根管以Ⅳ型(34.02%，415/1 220)最為常見(jiàn)，其次為Ⅱ型和Ⅴ型。遠(yuǎn)中根管最常見(jiàn)的為Ⅰ型(42.54%，519/1 220)，其次為Ⅳ型(21.23%，259/1 220)。無(wú)明顯性別差異。

三根MFM中，近中根管中最常見(jiàn)為Ⅳ型(36.61%，190/519)根管，其次為Ⅴ型根管和Ⅱ型根管。所有遠(yuǎn)舌根管和93.26%(484/519)的遠(yuǎn)頰根管均為Ⅰ型。無(wú)明顯性別差異。

雙根和三根MFM近中根管各分型發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；雙根MFM遠(yuǎn)中根管、三根MFM的遠(yuǎn)頰及遠(yuǎn)舌的根管各分型發(fā)生率也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 MM根管發(fā)生率

圖2顯示了近中根的Ⅷ型根管，即近頰根管、近舌根管及MMC。MMC總發(fā)生率為6.49%(113/1741)。男性群體中MMC發(fā)生率為7.04%(68/965)，顯著高于女性(5.80%，45/776)(P<0.05)。年齡是影響MMC發(fā)生率的一個(gè)重要因素。4組中，21～40歲組MMC發(fā)生率(10.58%，57/539)明顯高于其他年齡組。小于20歲的患者M(jìn)MC發(fā)生率也相對(duì)較高(9.86%，7/71)。20歲以上人群中，MMC發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而降低(P<0.001)，表3。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)中使用CBCT圖像研究MFM的根管形態(tài)，采用大樣本研究，提升結(jié)果可信度。該實(shí)驗(yàn)中大部分MFM有雙根(70.07%)，小部分有三根(29.81%)。這與目前的研究結(jié)果[4]一致。MFM的第三根往往位于遠(yuǎn)中舌側(cè)，我們稱(chēng)之為遠(yuǎn)舌根。MFM遠(yuǎn)舌根發(fā)生率存在種族差異，亞洲人群MFM遠(yuǎn)舌根發(fā)生率明顯高于其他國(guó)家人群[4]。現(xiàn)有結(jié)果顯示MFM遠(yuǎn)舌根發(fā)生率沒(méi)有性別差異(P>0.05)，與其他研究[5,22]結(jié)果相一致。除此之外，一些罕見(jiàn)病例，如四根MFM[7]，單根管MFM[23]以及本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的C型根MFM，需要醫(yī)師在臨床治療過(guò)程中謹(jǐn)慎留意。

雙根MFM遠(yuǎn)中根管及三根MFM遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)舌根管多為Ⅰ型根管，與近期研究報(bào)告結(jié)果[6-8]一致。近中根管變異相對(duì)較大，Ⅳ型根管發(fā)生率最高，其次為Ⅱ型根管及Ⅴ型根管。近期研究發(fā)現(xiàn)近中根管中Ⅳ型(31.4%)和Ⅱ型(15.3%)發(fā)生率最高[24]，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

A: MFM冠狀面； B:距根尖2 mm處； C: 距根尖4 mm處；D: 距根尖5 mm處； E: 距根尖6 mm 處； F: 距根尖7 mm處

圖2含有MMC的MFM的CBCT圖像
Fig.2CBCT images showing the root morphology of one MFM, which has a MMC, at different levels

表3 不同年齡段MFM及含有MMC的MFM數(shù)目Tab.3 Root canal morphology of the MFMs n

全球范圍內(nèi)不同地區(qū)人群MMC發(fā)生率差異較大(0.26%～46.20%)[25]，Nosrat等[26]通過(guò)micro-CT研究發(fā)現(xiàn)巴西人群MMC發(fā)生率(22.1%)明顯高于土耳其人群(14.8%)，提示種族差異是MMC發(fā)生率不同的重要原因。Azim等[25]在牙科顯微鏡下采用傳統(tǒng)方法在56顆MFM的近頰根管及近舌根管之間探查MMC，其中21顆(37.5%)可尋及MMC。此報(bào)告中MMC發(fā)生率相對(duì)較高，樣本量太小可能是影響因素之一。Tahmasbi等[17]通過(guò)CBCT發(fā)現(xiàn)64.7%的近中根有峽部，有趣的是，他們也報(bào)告了當(dāng)嚴(yán)格區(qū)分獨(dú)立根管MMC與峽部之后，MMC的發(fā)生率為26%，這也提示了之前研究發(fā)現(xiàn)MMC發(fā)生率高可能與未嚴(yán)格區(qū)分獨(dú)立根管MMC與峽部有關(guān)。但該研究中MMC發(fā)生率依然較高，可能與研究樣本取樣于美國(guó)，人群并不單一，且樣本量(99例，122顆牙)較小有關(guān)。

在本研究的共1 741顆MFM中，113顆(6.49%)有MMC，男性人群MMC發(fā)生率顯著高于女性人群(P<0.05)。另外，我們發(fā)現(xiàn)21～40歲年齡組的MMC發(fā)生率最高，≥61歲年齡組的MMC發(fā)生率最低。年齡因素是影響MMC發(fā)生率的重要因素[25-26]，根管鈣化可能是MMC發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降的原因之一。Tahmasbi等[17]的研究結(jié)果與此略有不一致，認(rèn)為MMC在40～60年齡組發(fā)生率最高。種族差異和樣本量大小不同可能導(dǎo)致了此種差異。

4 總 結(jié)

三根MFM的發(fā)生率沒(méi)有性別差異。近中根管多為Vertucci Ⅳ型，遠(yuǎn)中根管多為Vertucci Ⅰ型。男性人群MMC發(fā)生率顯著高于女性，且隨著年齡增長(zhǎng)，MMC的發(fā)生率逐漸降低。