黃 佳，鄭 旸，宋曉萌,2，吳煜農(nóng),2

無牙頜骨量不足是目前種植手術(shù)面臨的一大難題。長(zhǎng)期佩戴假牙等導(dǎo)致頜骨不可逆性吸收至基骨[1]，前庭溝及舌頜溝變得表淺，牙槽嵴頂呈刃狀，附著齦消失及牙槽黏膜瘢痕化，難以承受咀嚼負(fù)荷等。而下頜前牙區(qū)(尤其是頦孔間區(qū)域)因?yàn)橄鄬?duì)安全[2-3]，為后牙區(qū)嚴(yán)重吸收的無牙頜患者提供種植的機(jī)會(huì)，是臨床種植的重要區(qū)域。為解決后牙區(qū)骨量不足的問題，有學(xué)者提出了利用下頜前牙區(qū)可用骨量施行“all-on-4”的種植方案[4-5]。但是如果后牙區(qū)的骨量嚴(yán)重不足，前牙區(qū)是否還能選擇all-on-4方案，值得我們進(jìn)一步探討。

針對(duì)此臨床問題，本研究旨在通過錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)掃描下頜無牙頜患者的下頜骨，利用三維圖像軟件觀測(cè)下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)，分析前后牙區(qū)余留骨量的相關(guān)關(guān)系，為all-on-4在后牙區(qū)骨量不足的情況下能否提供比較好的解決方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2016年7月—2018年8月期間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院拍攝CBCT的27例成年下頜無牙頜患者。排除既往有下頜骨骨折、腫瘤等頜骨內(nèi)病損、頜骨重建整形等手術(shù)史等相關(guān)病史的患者。暫不考慮其年齡、性別、缺牙原因、缺牙時(shí)間、有無舊義齒修復(fù)、有無不良習(xí)慣、有無系統(tǒng)性疾病等。

1.2 方法

1.2.2 圖像分析與測(cè)量 運(yùn)用Simplant Pro 11.04軟件導(dǎo)入采集的CBCT DICOM數(shù)據(jù)，從各個(gè)層面顯示下頜無牙頜的解剖特點(diǎn)及個(gè)性化差異，重建三維圖像。在一致校準(zhǔn)三個(gè)基準(zhǔn)平面后，確定層厚為0.2 mm，重建全景圖像及三維圖像，確定下頜骨中線、中線左側(cè)10 mm、中線右側(cè)10 mm、雙側(cè)頦孔前緣、雙側(cè)頦孔前緣遠(yuǎn)中15 mm所對(duì)應(yīng)的矢狀截面，分別測(cè)量上述截面的牙槽嵴頂寬度(the width of the alveolar crest, ACW)、牙槽嵴頂下3 mm寬度(the width of 3 mm below the alveolar crest, ACW3)、牙槽嵴頂下5 mm寬度(the width of 5 mm below the alveolar crest, ACW5)、下頜骨高度(the height of the mandible, MH)、下牙槽神經(jīng)管上骨高度(the height of the mandible above the inferior alveolar nerve tube, AIANH)。下頜骨中線矢狀截面：由牙槽嵴頂下3 mm的水平面作從右側(cè)升支至左側(cè)升支沿下頜骨中心走行的弧形曲線(即繪制全景曲線)，與正中聯(lián)合處的弧形曲線所垂直的矢狀面設(shè)為下頜骨中線所在平面。中線左右側(cè)10 mm的矢狀截面：分別代表了左右側(cè)側(cè)切牙的種植位點(diǎn)(前牙區(qū)種植體的植入位點(diǎn))。雙側(cè)頦孔前緣的矢狀截面：因頦孔位置最常見于下頜第二前磨牙根方(58%)，其次為第一、二前磨牙之間根方(31%)，第二前磨牙與第一磨牙之間根方為(7%)，少見于第一前磨牙和第一磨牙根方[6]。所以以頦孔前緣矢狀面為前磨牙區(qū)矢狀截面代表。雙側(cè)頦孔前緣遠(yuǎn)中15 mm所對(duì)應(yīng)的矢狀截面：頦孔前緣遠(yuǎn)中15 mm對(duì)應(yīng)第一磨牙的位置，以此矢狀截面代表磨牙區(qū)矢狀面。ACW：矢狀面上與水平面平行將牙槽嵴頂唇(頰)舌側(cè)相連，此間距離為牙槽嵴頂?shù)膶挾?。ACW3：與ACW測(cè)量方法相同，與水平面平行將牙槽嵴頂連線下3 mm的唇(頰)舌側(cè)相連，此間距離為牙槽嵴頂下3 mm的寬度。ACW5：測(cè)量方法同上，與水平面平行將牙槽嵴頂連線下5 mm的唇(頰)舌側(cè)相連，此間距離為牙槽嵴頂下5 mm的寬度。MH：矢狀面牙槽嵴頂連線至下頜骨下緣與水平面平行所作的線之間的距離為下頜骨高度。AIANH：矢狀面牙槽嵴頂連線至下牙槽神經(jīng)管上緣與水平面平行所作的線之間的距離為下牙槽神經(jīng)管上骨高度(僅限頦孔前緣及頦孔遠(yuǎn)中15 mm的截面)；前牙區(qū)以下頜骨中線兩側(cè)10 mm對(duì)應(yīng)的牙槽嵴頂連線(與水平面平行)至雙側(cè)頦孔上緣連線間的距離為前牙區(qū)相對(duì)的AIANH(頦孔平面以上骨高度)(測(cè)量示意圖見圖1，示例見圖2～3)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用IBM SPSS Statistics 22軟件分析所有27例患者的數(shù)據(jù)(54側(cè))，并分組記錄。計(jì)算所有測(cè)量值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析下頜骨左右側(cè)有無差異性，采用單因素方差分析比較前牙區(qū)與前磨牙區(qū)、前牙區(qū)與磨牙區(qū)的寬度及高度。P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用皮爾森相關(guān)系數(shù)r計(jì)算下頜骨前牙區(qū)與前磨牙區(qū)、前牙區(qū)與磨牙區(qū)骨高度及寬度測(cè)量值的相關(guān)性，P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，r代表其相關(guān)程度，相關(guān)程度越高說明前牙區(qū)骨高度、寬度與后牙區(qū)變化越同步。皮爾森相關(guān)系數(shù)r：0.8～1.0，代表極強(qiáng)相關(guān)；0.6～0.8，強(qiáng)相關(guān)；0.4～0.6，中等程度相關(guān)；0.2～0.4，弱相關(guān)；0.0～0.2，極弱相關(guān)或無相關(guān)。因常規(guī)種植體最短長(zhǎng)度為8 mm，以8 mm為界將磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度是否大于8 mm分為兩組，比較前牙、前磨牙、磨牙其各自AIANH、AH、ACW、ACW3、ACW5兩組數(shù)據(jù)的差異。

ACW：牙槽嵴頂寬度；ACW3：牙槽嵴頂下3 mm寬度；ACW5：牙槽嵴頂下5 mm寬度；MH：下頜骨高度；AIANH：下牙槽神經(jīng)管上骨高度

圖1示矢狀面上測(cè)量示意圖

Fig.1Measurement diagram of sagittal plane

a示下頜骨中線ACW、ACW3、ACW5、MH；b示中線左側(cè)10 mm ACW、ACW3、ACW5、MH；c示中線右側(cè)10 mm ACW、ACW3、ACW5、MH

圖2下頜前牙區(qū)矢狀面測(cè)量示例

Fig.2Measurement examples of sagittal plane at the anterior region of the mandible

2 結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，27例下頜無牙頜研究對(duì)象，ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH其前牙區(qū)、前磨牙區(qū)、磨牙區(qū)左右兩側(cè)均無顯著差異(P>0.05)(表1)。遂將雙側(cè)數(shù)據(jù)合并分別取前牙區(qū)、前磨牙區(qū)、磨牙區(qū)ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH均值。采用皮爾森相關(guān)系數(shù)計(jì)算ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH前磨牙區(qū)、磨牙區(qū)各自與前牙區(qū)的相關(guān)關(guān)系，如表2所示。以磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度≤8 mm與>8 mm分組，比較前牙、前磨牙、磨牙其各自AIANH、AH、ACW、ACW3、ACW5兩組數(shù)據(jù)的差異，結(jié)果如表3所示。

a示右側(cè)頦孔前緣對(duì)應(yīng)矢狀面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH；b示右側(cè)頦孔前緣遠(yuǎn)中15 mm對(duì)應(yīng)矢狀面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH；c示左側(cè)頦孔前緣對(duì)應(yīng)矢狀面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH；d示左側(cè)頦孔前緣遠(yuǎn)中15 mm對(duì)應(yīng)矢狀面其ACW、ACW3、ACW5、MH、AIANH

圖3下頜后牙區(qū)矢狀面測(cè)量示例

Fig.3Measurement examples of sagittal plane at the posterior region of the mandible

磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度是否大于8 mm分為兩組，前磨牙區(qū)、磨牙區(qū)神經(jīng)管上骨高度兩組差異顯著。除牙槽嵴頂?shù)膶挾惹?、后牙區(qū)無明顯相關(guān)關(guān)系，余幾項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)牙槽嵴頂下3 mm寬度、5 mm寬度、下頜骨高度、下牙槽神經(jīng)管以上骨高度均顯示前后牙區(qū)不同程度的相關(guān)關(guān)系。磨牙區(qū)與前牙區(qū)呈中等程度相關(guān)，前磨牙區(qū)與前牙區(qū)呈強(qiáng)相關(guān)，均為正相關(guān)關(guān)系，下頜骨前牙區(qū)寬度、高度隨著后牙區(qū)寬度、高度的減少而減少。下頜骨高度磨牙區(qū)與前牙區(qū)也呈強(qiáng)相關(guān)。不難得出下頜無牙頜前后牙區(qū)骨量一致性的結(jié)果?？梢?，下頜后牙區(qū)骨量不足的，其前牙區(qū)骨量也有一定程度的吸收，尤其是前磨牙區(qū)頦孔附近，其骨量不足的同時(shí)很可能前牙區(qū)骨量也吸收甚多。

3 討 論

無牙頜牙槽嵴頂不同程度吸收后的形態(tài)依咀嚼習(xí)慣、義齒佩戴等因素可能差異較大，很多患者剩余牙槽嵴頂菲薄[7]。本研究測(cè)量得前牙區(qū)及前磨牙區(qū)牙槽嵴頂寬度在5 mm以下，如果考慮“all-on-4”植入4 mm直徑植體，則較難保證頰舌側(cè)各有至少1 mm骨壁；前牙區(qū)及前磨牙區(qū)牙槽嵴頂下3 mm寬度則有7 mm以上，可容納4 mm直徑植體；牙槽嵴頂下5 mm寬度則更寬些。為保證種植體頰舌側(cè)足夠的骨量，有必要對(duì)牙槽嵴頂進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚?，降低至? mm左右的高度。

表1 下頜骨種植相關(guān)骨寬度、高度的CBCT測(cè)量Tab.1 Implant-related bone width and height of the mandible measuring by CBCT

P>0.05

表2 下頜骨前、后牙區(qū)寬度、高度的比較Tab.2 Comparison of bone width and height between anterior and posterior region of the mandible

*：P<0.05

表3 以磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度8 mm為界分組Tab.3 Classification by whether the height of the mandible above the inferior alveolar nerve tube in the molar region is greater than 8 mm

本研究以磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上剩余骨高度是否大于8 mm分為兩組，前磨牙、磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度兩組差異顯著。磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度≤8 mm的前提下，前磨牙區(qū)骨高度4.79 mm，若考慮all-on-4遠(yuǎn)中植體穿出位點(diǎn)，植體需距離神經(jīng)管至少2 mm，則并不能容納4 mm直徑的種植體。All-on-4遠(yuǎn)中植體穿出點(diǎn)的下牙槽神經(jīng)管上骨高度需慎重考量。磨牙區(qū)下牙槽神經(jīng)管上骨高度>8 mm的，前磨牙區(qū)8.7 mm，磨牙區(qū)12.16 mm，前磨牙區(qū)可容納傾斜植體的同時(shí)磨牙區(qū)可容納常規(guī)垂直種植體，此時(shí)后牙區(qū)植入種植體顯得更可靠些。

后牙區(qū)骨高度不足的條件下，Maló等[4]于2003年首先提出在頦孔前區(qū)植入四個(gè)種植體支持整個(gè)無牙頜的修復(fù)重建即“all-on-4”理念。十多年來，眾多學(xué)者在此基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)完善[8]。但并非所有的前牙區(qū)都適用all-on-4，需滿足頦孔間骨寬度≥5 mm、高度≥8 mm[9-10]，但是另一學(xué)者認(rèn)為all-on-4所需頦孔間骨高度至少為6 mm[11]。無牙的下頜骨前牙寬度常常不足，此時(shí)需選擇性磨除窄薄處牙槽嵴頂，適當(dāng)降低牙槽嵴高度來獲得適于種植體植入的寬度。但與此同時(shí)，牙槽嵴高度的降低對(duì)植入長(zhǎng)種植體增加了難度，協(xié)調(diào)好種植可用牙槽骨的寬度與高度顯得尤為重要。

前牙區(qū)也并不是絕對(duì)安全的，種植手術(shù)推薦的安全區(qū)域?yàn)轭W孔前方4 mm，下頜骨下緣上方10 mm[12]。因?yàn)橄卵啦凵窠?jīng)回袢、切牙管、舌孔等個(gè)體解剖差異都會(huì)使前牙區(qū)種植受限[13-15]。倘若無牙頜后牙區(qū)可用骨量吸收至下牙槽神經(jīng)管，那可以推測(cè)其前牙區(qū)頦孔平面以上骨量也有較大程度吸收，若仍考慮種植方案則可能需利用下頜骨基骨，甚至必要時(shí)利用下頜雙層皮質(zhì)骨固定種植體[16]，此時(shí)需更加留意下頜舌側(cè)分支血管[17-18]、下頜切牙管[19]、下頜舌側(cè)凹陷等，避免引起大出血、麻木、舌側(cè)穿孔繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

All-on-4遠(yuǎn)中傾斜植體，穿出點(diǎn)位于頦孔上方第一、第二前磨牙間或第二前磨牙、第一磨牙間，如上述文獻(xiàn)只是提出頦孔間骨量的要求，尚未有文獻(xiàn)提出頦孔上方骨高度及寬度滿足什么條件才能達(dá)到遠(yuǎn)中傾斜植體的植入條件。本研究得到的下頜無牙頜前后牙區(qū)骨量一致性的結(jié)果，下頜磨牙區(qū)骨高度及寬度嚴(yán)重不足難以在后牙區(qū)植入常規(guī)種植體，而考慮在前牙區(qū)選擇all-on-4種植時(shí)，前磨牙區(qū)骨高度及寬度可能也難以滿足遠(yuǎn)中傾斜植體的植入要求。此時(shí)遠(yuǎn)中植體考慮往近中移動(dòng)，減小AP距(Anterior-Posterior distance：在無牙頜整體支架式種植固定修復(fù)中，將兩側(cè)遠(yuǎn)中種植體后緣連線，通過前部種植體的中心作一條平行于該連線的直線，那么兩線之間的距離稱為AP距)[20]，增加懸臂梁，帶來其它隱患。因而，需要進(jìn)一步的研究明確all-on-4頦孔上方所需骨量。

本研究未考慮患者的年齡、性別、缺牙原因、缺牙時(shí)間、有無舊義齒修復(fù)、佩戴時(shí)間長(zhǎng)短、有無不良習(xí)慣、有無系統(tǒng)性疾病等對(duì)頜骨吸收的影響，且納入研究對(duì)象較少，仍得出顯著差異的結(jié)果，相信后續(xù)加大樣本量的研究更能得出令人信服的結(jié)果。此研究所測(cè)得下頜骨寬度及厚度并非與臨床種植體植入角度完全一致，僅作參考。

4 結(jié) 論

下頜無牙頜，前牙區(qū)與后牙區(qū)骨吸收程度基本一致。下頜無牙頜，后牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足的情況下，前牙區(qū)能否選擇all-on-4有待考量。