李彤 宋躍晉 周儀 張秋

廣東藥科大學醫(yī)藥商學院，廣州，510006

衛(wèi)生總費用(Total Expenditure on Health, TEH)是指某地區(qū)在一定時期內(通常指1年)，為開展衛(wèi)生服務活動從全社會籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總和，是衡量一個國家或地區(qū)衛(wèi)生投入和衛(wèi)生籌資政策以及衛(wèi)生資金利用情況的指標[1]。衛(wèi)生總費用可以為制定和實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標提供宏觀經濟信息[2]。在打造“健康廣東”和粵港澳大灣區(qū)經濟、醫(yī)療、服務等融合的新時期，廣東省作為經濟強省，如何控制衛(wèi)生費用的增長，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與經濟協(xié)調發(fā)展，這是一個新挑戰(zhàn)。目前，關于衛(wèi)生總費用的研究主要集中在全國、上海、北京等[3-10]，對廣東省的相關研究較少[2,8，11]，尤其對其影響因素的研究較為鮮見。本文嘗試基于2000-2017年的時間序列數(shù)據(jù)，采用逐步回歸法對廣東省衛(wèi)生總費用及其影響因素進行分析，為深化廣東省及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供政策參考。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

本文衛(wèi)生總費用、每千常住人口衛(wèi)生人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)等數(shù)據(jù)來源于2000-2018年的《廣東國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》和《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《廣東省衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》、《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；廣東省人均GDP、年末總人口數(shù)、老齡化等相關數(shù)據(jù)來源于2000-2018歷年的《國家統(tǒng)計年鑒》和《廣東統(tǒng)計年鑒》。

1.2 指標來源與篩選

馬明媛等基于主成分分析法的我國衛(wèi)生總費用影響因素研究，提出我國衛(wèi)生技術人員和醫(yī)院設備雖然滿足了醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，但是也產生了基于信息不對稱的過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而出現(xiàn)了衛(wèi)生資源的浪費和衛(wèi)生總費用的不合理增長[3]。李秋莎等關于城鎮(zhèn)化、老齡化及政府衛(wèi)生支出對我國衛(wèi)生總費用的影響研究結果表明，我國的人均GDP與我國人均衛(wèi)生總費用成正比，城鎮(zhèn)化水平對人均衛(wèi)生總費用的影響并不顯著，而老齡化對我國整體以及東中西部各地區(qū)影響顯著為正[4]。張曉溪等關于2001-2017年上海市衛(wèi)生總費用影響因素及發(fā)展趨勢分析的研究指出，人均生產總值、診療總人次對上海市衛(wèi)生費用影響最大，且醫(yī)療機構床位數(shù)與上海市衛(wèi)生總費用有著較高的相關性，隨著床位數(shù)的增加，在一定程度上拉高了衛(wèi)生費用[5]。洪媛媛對廣東省衛(wèi)生總費用影響因素進行主成分回歸分析，總結了經濟因素、社會人口因素以及衛(wèi)生因素對廣東省衛(wèi)生總費用的影響，宏觀上論述了這三個方面對衛(wèi)生總費用的相關作用[2]。本文根據(jù)上述文獻，結合各個方面情況，整理出影響廣東省衛(wèi)生總費用的6項因素，包括人均GDP、政府衛(wèi)生支出占財政支出比重、年末總人口數(shù)、老齡化、醫(yī)療機構數(shù)和每千常住人口衛(wèi)生人員數(shù)。

1.3 研究方法

本研究主要采用Pearson相關分析及多元線性回歸模型，運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對廣東衛(wèi)生總費用的6個影響因素進行與廣東省衛(wèi)生總費用的相關性分析以及自變量間相關程度分析，綜合兩類分析結果，篩選出與衛(wèi)生總費用具有顯著線性相關關系的指標，且各指標間相關度低的作為回歸模型的自變量。

本文總結歸納出影響廣東省衛(wèi)生總費用的指標是：人均GDP(X1)、政府衛(wèi)生支出占財政支出比重(X2)、年末總人口數(shù)(X3)、老齡化(X4)、醫(yī)療機構數(shù)(X5)、每千常住人口衛(wèi)生人員數(shù)(X6)，這些指標作為自變量。

衛(wèi)生總費用(Y)為因變量，構建線性模型為：

Y=C+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+…+β10X10+u

通過模型進一步篩選與廣東衛(wèi)生總費用存在線性顯著性關系的影響因素。

2 結果

2.1 廣東省衛(wèi)生總費用的基本情況

廣東省地區(qū)生產總值逐年增加，由2000年的10741.25億元增加到2017年的89879.23億元，增長了8.37倍，如表1。

結合圖1可看出：2004年、2005年、2007年增長速度最快，均超過19%。衛(wèi)生總費用由2000年的326.40億元增長至2017年4619.20億元，增長14.15倍，2002年、2003年、2005年、2011年以及2016年，增長速度最快，均在20%以上?？梢?，隨著經濟總量的不斷增加，廣東省衛(wèi)生總費用也在不斷增長。

THE占GDP的比重是世界各國用來衡量衛(wèi)生發(fā)展情況與國民經濟增長是否相適應的評價指標。廣東省的衛(wèi)生總費用增長速度普遍快于GDP的增長速度，TEH占GDP比重也在逐年遞增，如圖1。表1和圖1顯示， 2000-2010年TEH占GDP比重在3.3%左右波動，變化幅度不超過0.7%；2010年之后，比重逐漸增加，至2017年，TEH占GDP的比重達到5.2%。世界衛(wèi)生組織指出，為實現(xiàn)經濟與醫(yī)療衛(wèi)生的協(xié)調發(fā)展，TEH占GDP的比重應在4%-5%[11]。廣東省突破5%,表明廣東省對醫(yī)療衛(wèi)生與居民健康事業(yè)的投入加大。

表1 2000-2017年廣東省GDP與衛(wèi)生總費用增長情況

注：①表示衛(wèi)生消費彈性系數(shù)為THE增長率與GDP增長率的比值；“-”表示無數(shù)據(jù)。

圖1 2000-2017年廣東省衛(wèi)生總費用與GDP的增長情況

再者，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)是各國用于衡量衛(wèi)生總費用相對于國民生產總值的增速是否協(xié)調的重要指標[12]。在2011年之前，廣東省衛(wèi)生消費彈性系數(shù)在1附近波動，2011年之后均大于1.4，說明衛(wèi)生費用的增長速度快于GDP的增速。

2.2 模型回歸結果

2.2.1 相關性分析。①將各影響因素和廣東省衛(wèi)生總費用進行相關性分析，可得老齡化(X4)與衛(wèi)生總費用的相關系數(shù)r為0.628，P=0.017；醫(yī)療機構數(shù)(X5)與衛(wèi)生總費用的相關系數(shù)r為0.833，P=0.000；而人均GDP(X1)、政府衛(wèi)生支出占財政支出比重(X2)、年末總人口數(shù)(X3)、每千常住人口衛(wèi)生人員數(shù)(X6)與衛(wèi)生總費用的相關系數(shù)r均在0.9以上，p值均為0.000，表明相關性顯著[13]，故在0.05的置信水平下，6項指標均與Y具有顯著的線性相關關系。②對于自變量間的相互關系，通過相關性分析得到，在0.05的置信區(qū)間，老齡化(X4)與醫(yī)療機構數(shù)(X5)之間的相關系數(shù)r為0.391，且P=0.108，相關性不顯著，存在微相關[13]，其他指標均存在較明顯的相關性。結合上述相關性分析結果，選用老齡化(X4)與醫(yī)療機構數(shù)(X5)這兩項指標作為自變量，建立多元線性回歸模型。

2.2.2 多元線性回歸模型。經相關性分析后所得到的兩個變量，進一步建立多元線性回歸分析，具有統(tǒng)計學意義的變量結果見表2。根據(jù)表2 的R2值和F值，說明回歸方程非常顯著，自變量與因變量之間的擬合程度較好。

表2 衛(wèi)生總費用逐步回歸結果

最終模型確定如下：

Y=-4582.495+508.849X4+0.055X5

回歸模型的共線性診斷：雖然自變量對因變量的影響是顯著的，但自變量之間可能相關，存在共線的問題，會對自變量的貢獻率評價帶來影響；因此需要對回歸方程中的變量進行共線性診斷。方差膨脹因子(Variance inflation factor，VIF)，該數(shù)值為容忍度的倒數(shù)，VIF的數(shù)值越大，則共線性問題越嚴重，當VIF>10時，存在較強的共線性問題[14]。由表2可知，模型中各自變量的VIF的值均為1.181，遠小于10；所以在該模型中，各自變量之間共線關系不顯著。

2.3 模型結果分析

該模型表明，老齡化(X4)與醫(yī)療機構數(shù)(X5)與廣東省衛(wèi)生總費用存在線性相關關系，且這兩個影響因素對于衛(wèi)生總費用均呈正相關變化。老齡化(X4)每增長1%的比率，衛(wèi)生總費用增長508.849億元；醫(yī)療機構數(shù)(X5)每增長1個，衛(wèi)生總費用增加0.055億元。

3 討論

3.1 經濟與衛(wèi)生事業(yè)協(xié)同發(fā)展

由表1可知，2000-2017年廣東省衛(wèi)生總費用保持逐漸增長態(tài)勢，說明該省的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有足夠的資金保障。根據(jù)張芳芳等人對廣東省衛(wèi)生總費用的預測分析，未來廣東省的衛(wèi)生總費用將持續(xù)增長，2020年達到7671.59億元[8]。衛(wèi)生總費用隨著經濟發(fā)展而上升，2018年廣東省GDP實現(xiàn)地區(qū)生產總值97277.77億元，比上年增長6.8%，連續(xù)20多年經濟總量位居全國第一。因此，隨著GDP的增長，衛(wèi)生總費用也不斷增長。由表1可知，廣東省的衛(wèi)生彈性系數(shù)最近5年間平均值接近1.7，最高值達2.44。部分學者建議，衛(wèi)生彈性系數(shù)保持在1.2-1.3之間比較符合我國國情[9，14]，所以長遠來看，應控制衛(wèi)生費用的合理增長。一方面，要確保經濟發(fā)展的同時，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不能滯后；另一方面，由于社會資源有限，要確保衛(wèi)生費用的增長不能過分快于經濟的增長[15]，以免增加財政壓力、居民就醫(yī)經濟負擔等。力求實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與經濟協(xié)調有序發(fā)展，對其增長速度進行合理管控，避免增長過快是十分必要的。同時，應更多地重視投入效率，積極發(fā)展“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”，引入優(yōu)質資源，優(yōu)化資源分布，關注產出效果。

3.2 老齡化對衛(wèi)生總費用的影響

本文結果顯示，老齡化程度對廣東省衛(wèi)生總費用起到正向影響作用。老齡化(X4)每增長1%的比率，衛(wèi)生總費用增長508.849億元。相關文獻指出，隨著我國人口老齡化程度的增長，65歲及以上人口比例越來越高，老年人需要大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，我國衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障事業(yè)正在面臨人口老齡化帶來的各種挑戰(zhàn)[6]，老年人口的過快增長勢必會影響衛(wèi)生總費用的改變。廣東省人口年齡結構呈現(xiàn)“兩頭低、中間高”的總體特征[15]。2018年末，全省常住人口老年人(65周歲及以上的)占8.62%，廣東常住人口年齡結構屬于“老年型”發(fā)展時期，但由于人口出生率和人口遷移，特別是跨省流動人口規(guī)模大，所以廣東省人口老齡化進程比其他省份有所減緩[15]。但是根據(jù)本文結果分析，隨著老齡化持續(xù)加劇，老年人對衛(wèi)生服務需求和利用增加，就會對衛(wèi)生總支出產生較大影響，這與李紅浪,李麗清等人關于人口老齡化對衛(wèi)生費用的影響分析結果一致[16]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會提出，加快發(fā)展老年醫(yī)療護理服務是積極應對人口老齡化的重要內容，也是實施健康中國戰(zhàn)略的客觀要求。所以建議廣東省積極響應國家號召，大力發(fā)展老年醫(yī)療護理服務，提前做好老年人的養(yǎng)老服務和醫(yī)療保健等方面的工作，重視老年人的衛(wèi)生服務需求，如建立更完善的基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險制度，拓展商業(yè)保險老年人健康險種，在社會福利、家庭醫(yī)生對老年人的專項護理等方面，使老年人得到更多有效的保障。此外，政府應將關注點更多地放在衛(wèi)生投入方向和使用效率方面，并不斷完善醫(yī)療保障制度和社會保障體系。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)對衛(wèi)生總費用影響

本文結果表明，醫(yī)療衛(wèi)生機構的數(shù)目與衛(wèi)生總費用呈現(xiàn)正相關關系。醫(yī)療機構數(shù)(X5)每增長1個，衛(wèi)生總費用增加0.055億元。2018年廣東省全省醫(yī)療衛(wèi)生機構5.15萬個，占全國總量的5.2%，較2017年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)增加了0.17萬個，增長3.4%。其中，醫(yī)院1552個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構48684個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構1136個，其他機構155個。廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)增加，對該省的衛(wèi)生總費用起正向作用。根據(jù)李小亭等人的研究，在地理分配上，廣東省機構數(shù)分布基本合理，公平性得到改善[17]。因此，不僅要關注醫(yī)療衛(wèi)生機構配置等醫(yī)療資源公平性問題，更應該重視質量與效率，在合理配置醫(yī)療資源的基礎上，優(yōu)化供給結構，同時推進分級診療的實施，使各層級醫(yī)療機構各司其職。WHO 關于衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略的中期評估報告指出，大約80%的基本衛(wèi)生服務和70%效果好的衛(wèi)生干預措施可以在基層完成[18]，故應加強基層醫(yī)療服務質量，定位清晰，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的監(jiān)測隊伍，完善衛(wèi)生投入的供給側改革，在滿足大眾衛(wèi)生服務基本需求、保證對衛(wèi)生事業(yè)投入水平的基礎上，改善投入結構。通過注重醫(yī)療機構質量的優(yōu)化問題，控制醫(yī)療機構數(shù)量的合理增長，從而控制衛(wèi)生總費用。