隋夢(mèng)蕓 葉迎風(fēng) 蘇錦英 竇冠珅 薛龍 張慧 應(yīng)曉華

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200030； 2上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)，上海，200135；3河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，鄭州，450046

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以社區(qū)居民群體為服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)，決定了社區(qū)健康管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容[1]。健康管理是一種不斷調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體的積極性，對(duì)人們的健康信息進(jìn)行收集、分析，并提供指導(dǎo)性意見(jiàn)的有目的、有計(jì)劃、有組織的管理形式[2]。社區(qū)健康管理以社區(qū)全體居民為服務(wù)對(duì)象，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系為依托平臺(tái)，充分利用政府及社會(huì)資源，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康信息收集、監(jiān)測(cè)與評(píng)估，對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行指導(dǎo)與干預(yù)[3]。在我國(guó)社區(qū)探索健康管理，可充分利用當(dāng)前的社區(qū)平臺(tái)和資源，促進(jìn)健康管理與醫(yī)療的融合，達(dá)到提供整合型、連續(xù)性服務(wù)的目的。但健康管理如何融入社區(qū)，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包含哪些方面，人員的構(gòu)成及任務(wù)如何分配，管理機(jī)制如何運(yùn)作，現(xiàn)有的政策和資源能否支撐起社區(qū)健康管理等種種問(wèn)題并沒(méi)有清晰的思路和模式。

世界各國(guó)進(jìn)行了大量健康管理的實(shí)踐并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。不同國(guó)家或地區(qū)所實(shí)行的健康管理模式不同，但也有一些具有普遍性的特征。社區(qū)健康管理的實(shí)施可用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)基本問(wèn)題，即生產(chǎn)什么、如何生產(chǎn)、為誰(shuí)生產(chǎn)的來(lái)解釋。生產(chǎn)什么是指在資源條件有限的前提下，社區(qū)健康管理應(yīng)為人群提供哪些服務(wù)；如何生產(chǎn)，即由誰(shuí)，使用何種資源，采用何種方法和手段來(lái)提供健康管理；為誰(shuí)生產(chǎn)，即誰(shuí)可獲得所生產(chǎn)的物品。本文利用生產(chǎn)什么(管理內(nèi)容)、如何生產(chǎn)(管理組織與過(guò)程)、為誰(shuí)生產(chǎn)(管理重點(diǎn)對(duì)象)理論對(duì)不同國(guó)家和地區(qū)的社區(qū)健康管理模式進(jìn)行總結(jié)。本文研究的問(wèn)題是社區(qū)健康管理應(yīng)生產(chǎn)什么，如何生產(chǎn)和為誰(shuí)生產(chǎn)。

1 資料來(lái)源與方法

以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)基本框架為指導(dǎo)，通過(guò)文獻(xiàn)預(yù)檢索可知，芬蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本的社區(qū)健康管理模式起步較早且相對(duì)成熟，因此國(guó)外選取這4個(gè)國(guó)家作為典型進(jìn)行資料檢索和分析。用“Community ”、“Health Management ”、“Health Promotion”、“Model”、“Exprience”、“North Karelia”、“Japan”、“America”等檢索詞的組合在Pubmed和Web of science核心合集檢索外文文獻(xiàn)。用“社區(qū)”、“健康管理”、“慢性病”、“模式”、“公共衛(wèi)生”等檢索詞的組合在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中文文獻(xiàn)。共檢索出外文和中文文獻(xiàn)1832篇，分析文獻(xiàn)內(nèi)容，剔除與社區(qū)健康管理模式不相關(guān)的文獻(xiàn)以及會(huì)議通知、廣告等無(wú)效文章547篇，最終獲得1285篇文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)外社區(qū)健康管理典型模式

芬蘭North Karelia(北卡累利阿省)為了減少本地區(qū)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，運(yùn)用流行病學(xué)和行為學(xué)的方法對(duì)該省人群的健康、醫(yī)療和行為方式進(jìn)行全面的檢測(cè)和評(píng)估，并以社區(qū)為基礎(chǔ)成立工作小組，通過(guò)健康宣傳，協(xié)調(diào)各方利益相關(guān)者參與等方式，改變?nèi)藗兊娘嬍辰Y(jié)構(gòu)、開(kāi)展學(xué)?？?zé)熁顒?dòng)、創(chuàng)建戒煙真人秀節(jié)目、利用媒體進(jìn)行宣傳等，降低心血管病的死亡率，每5年評(píng)價(jià)1次實(shí)施效果[4-7]。

美國(guó)健康管理模式最大的特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。保險(xiǎn)公司為了利益最大化而對(duì)參保人進(jìn)行健康管理，健康管理費(fèi)用主要由保險(xiǎn)公司籌集。美國(guó)將健康管理納入醫(yī)保的范疇并實(shí)行按人頭預(yù)付的支付方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)居民需求建立護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理咨詢中心，主要由專業(yè)的護(hù)士提供高質(zhì)量的服務(wù)。美國(guó)每10年會(huì)出臺(tái)1份健康管理計(jì)劃，通過(guò)28個(gè)健康領(lǐng)域和467項(xiàng)健康指標(biāo)進(jìn)行全方位的健康管理[8-9]。

英國(guó)政府將健康管理與公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行整合，將健康管理機(jī)構(gòu)與社會(huì)照顧服務(wù)進(jìn)行整合，主要服務(wù)對(duì)象是老年人、精神病患者和殘障人士。通過(guò)與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)照顧機(jī)構(gòu)的合作促進(jìn)了整合保健的發(fā)展。政府向GP購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，并實(shí)行按人頭預(yù)付的支付方式[10-12]。

日本1968年啟動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的將公共衛(wèi)生與個(gè)性化活動(dòng)相結(jié)合的心血管疾病預(yù)防計(jì)劃，采取人群和個(gè)人高血壓預(yù)防和控制相結(jié)合的方式開(kāi)展健康管理工作。通過(guò)有線廣播、新聞通訊、小冊(cè)子、廣告牌等方式，衛(wèi)生專業(yè)人員和志愿者開(kāi)展全民健康教育運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防高血壓；通過(guò)免費(fèi)系統(tǒng)性篩查，轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生在當(dāng)?shù)卣椭驹刚叩闹С窒赂纳凭用竦纳罘绞剑峁┓?wù)，用降壓藥物等控制血壓[13-14]。見(jiàn)表1。

表1 國(guó)外社區(qū)健康管理典型模式

2.2 國(guó)內(nèi)社區(qū)健康管理模式

2.2.1 以慢性病為導(dǎo)向的社區(qū)健康管理模式。國(guó)內(nèi)的社區(qū)健康管理實(shí)踐，根據(jù)管理對(duì)象差異，可分為重點(diǎn)人群健康管理和一般人群健康管理。重點(diǎn)人群健康管理主要涵蓋慢性病患者、孕產(chǎn)婦和兒童，以及老年人保健、癌癥病人照護(hù)、社區(qū)康復(fù)等，一般人群健康管理則關(guān)注全部人群的全生命周期。

國(guó)內(nèi)不同地區(qū)形成了各具特色的社區(qū)重點(diǎn)人群健康管理模式，如廈門(mén)的三師共管模式[15]、北京的昌平模式[3]、上海的靜安中醫(yī)模式[16]、上海的閔行模式等[17]，服務(wù)對(duì)象主要是慢性病患者或簽約家庭醫(yī)生的居民。重點(diǎn)人群健康管理主要由全科醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))提供，上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，為患者建立健康檔案，開(kāi)展健康宣教、病情監(jiān)測(cè)、中醫(yī)預(yù)防保健等服務(wù)，同時(shí)實(shí)行分級(jí)管理、雙向轉(zhuǎn)診等。見(jiàn)表2。

2.2.2 以全生命周期為導(dǎo)向的社區(qū)健康管理模式。以全生命周期為導(dǎo)向的社區(qū)健康管理的對(duì)象是全人群，服務(wù)的提供者是全科醫(yī)師、健康管理師和護(hù)士。結(jié)合社區(qū)健康管理的4個(gè)環(huán)節(jié)(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)、跟蹤監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià))，對(duì)人群實(shí)行流行病學(xué)調(diào)查-制定具體方案-實(shí)施方案-評(píng)估效果-改進(jìn)干預(yù)方式，形成一個(gè)完整的無(wú)限循環(huán)的模式，同時(shí)制定健康管理方案，考慮生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和運(yùn)動(dòng)、睡眠、體質(zhì)辨識(shí)等因素全面保障居民的健康。這種管理模式與健康的定義不謀而合，國(guó)內(nèi)主要有PDCA循環(huán)的社區(qū)健康管理模式[18]、“4CH8”模式[19]、PRECEDE-PROCEED Model健康管理模式[20]。見(jiàn)表3。

表2 我國(guó)以慢性病為導(dǎo)向的社區(qū)健康管理模式

表3 我國(guó)以全生命周期為導(dǎo)向的社區(qū)健康管理

3 討論

3.1 社區(qū)健康管理可通過(guò)預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)測(cè)等手段控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展

2017年中國(guó)有糖尿病患者1.144億人，且有6130萬(wàn)名未確診糖尿病患者，糖尿病總醫(yī)療支出位列全球第二，預(yù)計(jì)到2045年糖尿病患者會(huì)增加至1.198億人[21]。2018年中國(guó)有高血壓患者2.45億人，且高血壓人群中有7成不知自己患有高血壓病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、環(huán)境的變化、行為方式改變，慢性病逐漸威脅人們的健康，目前我國(guó)糖尿病和高血壓群體龐大，且部分患者不知道已患病。對(duì)于慢性病患者而言，盡早確診可有效預(yù)防其并發(fā)癥和減輕疾病負(fù)擔(dān)。因此社區(qū)健康管理可以通過(guò)對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行健康評(píng)估和疾病篩查，提供預(yù)防、診斷、行為干預(yù)及適當(dāng)?shù)闹委煹确绞絹?lái)預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展。通過(guò)個(gè)性化的宣傳和指導(dǎo)以及監(jiān)測(cè)等方式提高患者的健康意識(shí)，提高患者的患病知曉率，實(shí)施社區(qū)健康管理迫在眉睫。

3.2 社區(qū)健康管理可提高人群的健康水平，改變?nèi)巳旱男袨榉绞?/h3>

通過(guò)社區(qū)健康管理，芬蘭男性和女性血清膽固醇分別下降了21%，男性的收縮壓和舒張壓分別降低10%和8.7%[4]。2000-2010年美國(guó)心臟病患病人數(shù)下降30%，死于癌癥人數(shù)下降13%，血壓和膽固醇水平得到有效控制[11]。日本對(duì)照組中的男性中風(fēng)發(fā)生率下降了45%，而女性中風(fēng)發(fā)病率差異變化不大[14]。在國(guó)內(nèi)，三師共管模式可提高基層就診比例且群眾滿意度顯著提高，北京昌平模式高血壓患病率和肥胖患病率均有下降趨勢(shì)，上海閔行模式可降低患者再入院率和藥物依從性等[3,15-16]。國(guó)內(nèi)外有不少社區(qū)健康管理的探索，取得了一定的成效，因此不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)社區(qū)居民的健康特點(diǎn)制定有針對(duì)性的社區(qū)健康管理計(jì)劃，倡導(dǎo)全面健康生活方式，營(yíng)造良好的社區(qū)健康管理氛圍。

3.3 國(guó)外社區(qū)健康管理多從微觀層面制定干預(yù)策略，強(qiáng)調(diào)政府和多組織多部門(mén)共同推進(jìn)

國(guó)內(nèi)外社區(qū)健康管理模式的相同點(diǎn)：國(guó)內(nèi)外都根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的實(shí)際情況和疾病的發(fā)病率等對(duì)某些特定的疾病進(jìn)行社區(qū)干預(yù)。不同點(diǎn)：一方面，國(guó)外進(jìn)行社區(qū)干預(yù)時(shí)，從微觀層面制定詳細(xì)的干預(yù)策略，國(guó)內(nèi)的社區(qū)健康管理已具雛形，但目前還處于宏觀的層面，沒(méi)有針對(duì)性的、具體的干預(yù)措施，從而導(dǎo)致難以落實(shí)；國(guó)外的社區(qū)健康管理涉及多個(gè)部門(mén)，例如政府及多部門(mén)、多機(jī)構(gòu)，包括保險(xiǎn)公司、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)照顧機(jī)構(gòu)、殘疾機(jī)構(gòu)等，而國(guó)內(nèi)社區(qū)健康管理以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，很少引入社會(huì)力量。綜上所述，我國(guó)在實(shí)行社區(qū)健康管理中需動(dòng)員全社會(huì)參與，聯(lián)合多組織和多部門(mén)共同推進(jìn)，引入社會(huì)力量進(jìn)行健康管理；制定可實(shí)施的社區(qū)健康干預(yù)措施，保證干預(yù)策略的具有可操作性。

3.4 當(dāng)前社區(qū)健康管理迎來(lái)了最佳時(shí)機(jī)

家庭醫(yī)生制度、社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)、物聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)技術(shù)的成熟等為社區(qū)健康管理奠定了基礎(chǔ)。社區(qū)健康管理需要對(duì)一般人群和重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性和系統(tǒng)性的管理，我國(guó)家庭醫(yī)生制度逐漸成熟，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單元，可為人群進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化指導(dǎo)，從而保證健康管理質(zhì)量。我國(guó)正全面發(fā)展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)，中醫(yī)藥服務(wù)涉及范圍較廣，包括藥物治療、行為治療、食療養(yǎng)生等，可將中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)容與社區(qū)健康管理內(nèi)容結(jié)合，用中醫(yī)藥的理念和方法改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞?，不斷豐富社區(qū)健康管理的內(nèi)容，形成具有中國(guó)特色的社區(qū)健康管理模式。物聯(lián)網(wǎng)、5G、大數(shù)據(jù)等科技的發(fā)展為社區(qū)健康管理發(fā)展提供技術(shù)支撐，先進(jìn)的儀器設(shè)備可對(duì)影響人群健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行實(shí)時(shí)、全周期的監(jiān)測(cè)[22]。