宋艷平 呂芯芮 覃偉 劉寶花 左揚(yáng)萍 張巍

1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京,100191;2北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心,北京,100026

我國(guó)老年人口數(shù)量巨大，并逐漸向高齡化發(fā)展。2018年，我國(guó)60歲以上老年人占比達(dá)17.9%，老年人口撫養(yǎng)比由2010年的10%升至16.8%[1]。隨著老年人口逐年增多，為緩解養(yǎng)老壓力，《上海民政事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》提出了“9073”養(yǎng)老模式；北京市《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見(jiàn)》提出了“9064”養(yǎng)老模式，即90%的老人在家庭養(yǎng)老、6%在社區(qū)養(yǎng)老以及4%在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老服務(wù)重要性逐步凸顯[2]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人醫(yī)療護(hù)理需求不斷增加，使得醫(yī)療服務(wù)成為養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分。雖然居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求較高[3-6]，但此類(lèi)服務(wù)提供率并不高[7-8]，除老年人自身原因外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在開(kāi)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中面臨的諸多困境和挑戰(zhàn)也是制約因素。本研究通過(guò)對(duì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解開(kāi)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，為促進(jìn)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)北京市朝陽(yáng)區(qū)財(cái)政補(bǔ)償模式[9]、居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展比例以及所處地域3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分層，然后在該區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中隨機(jī)選取6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人為訪談對(duì)象(表1)。訪談?dòng)?018年10月進(jìn)行。

表1 受訪機(jī)構(gòu)情況

注：*數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年本課題組開(kāi)展的北京市朝陽(yáng)區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供需現(xiàn)狀研究。

1.2 資料收集

采用質(zhì)性研究中的Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究方法[10]，以面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集資料。事先與研究對(duì)象取得聯(lián)系，解釋說(shuō)明研究目的及過(guò)程，獲得研究對(duì)象的知情同意后，約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)。每次訪談時(shí)間控制在30-45min，全程筆錄、錄音，訪談?dòng)山?jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究生完成。在訪談過(guò)程中充分討論每個(gè)問(wèn)題，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)訪談的問(wèn)題和順序進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，認(rèn)真傾聽(tīng)并適時(shí)追問(wèn)，保證訪談不偏離主題。

1.3 訪談工具

訪談前查閱相關(guān)文獻(xiàn)擬定提綱，咨詢醫(yī)院管理專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行修訂。提綱內(nèi)容主要包括：①居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)范圍及相關(guān)政策；②開(kāi)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的人員情況；③居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼及激勵(lì)措施；④醫(yī)療不良事件的監(jiān)測(cè)手段及應(yīng)急預(yù)案；⑤影響居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)服務(wù)開(kāi)展的因素。

1.4 資料分析

訪談結(jié)束后，將錄音資料轉(zhuǎn)換為文本資料，運(yùn)用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法進(jìn)行資料分析，反復(fù)閱讀訪談?dòng)涗?，整理出初步框架，?duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，不斷與已有的框架進(jìn)行比較和歸類(lèi)，進(jìn)行完善，最后提煉出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的精要主題。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員短缺

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受制于專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員匱乏，難以提供除基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外的上門(mén)診療等居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，受訪者均表示，這是導(dǎo)致居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)難以開(kāi)展的原因之一。此外，受訪機(jī)構(gòu)還存在其他問(wèn)題，機(jī)構(gòu)1和2均沒(méi)有心理咨詢師；除機(jī)構(gòu)6之外，其余5家機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比均大于1，說(shuō)明護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才短缺。

2.2 資金投入不足，來(lái)源單一

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金來(lái)源單一，經(jīng)費(fèi)有限，目前尚無(wú)針對(duì)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，難以激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性。居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化籌資機(jī)制尚未形成，資金來(lái)源過(guò)度依賴政府資助。受訪者均表示，目前沒(méi)有居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，受訪機(jī)構(gòu)3、5和6雖然制定了內(nèi)部激勵(lì)措施，但是激勵(lì)力度不大，其余3家受訪機(jī)構(gòu)則沒(méi)有針對(duì)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)措施。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理體系不完善

開(kāi)展老年人居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高，但是相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系并及頂層設(shè)計(jì)并不完善，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展不足。受訪者均表示，較大的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是機(jī)構(gòu)發(fā)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)面臨的困境。居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)中的上門(mén)診療服務(wù)、家庭病床服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，建立居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制是亟待解決的問(wèn)題。

2.4 老年人支付意愿不足

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)或是由服務(wù)對(duì)象全額個(gè)人支付，或是服務(wù)對(duì)象支付部分醫(yī)護(hù)費(fèi)用, 其他醫(yī)護(hù)費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償[11]。受訪者均表示，在進(jìn)行相關(guān)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，涉及到自付項(xiàng)目時(shí)，老年患者支付意愿不高，是影響居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的原因之一。

2.5 政策可操作性及可執(zhí)行性不強(qiáng)

現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老政策中，指導(dǎo)性強(qiáng)的法律、行政法規(guī)等僅占26%，其余為鼓勵(lì)、引導(dǎo)為主的通知、意見(jiàn)等[3]。而關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方面，尚未出臺(tái)法律法規(guī)，大多數(shù)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的管控制度、考核機(jī)制尚不明確。受訪者均表示，居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)配套的實(shí)施細(xì)則尚未出臺(tái)，責(zé)任劃分、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保體系支持政策等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范化指導(dǎo)，一定程度上限制了服務(wù)的開(kāi)展。

3 討論

3.1 不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況均不理想

由于居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的提供與衛(wèi)生人力、資金有關(guān)，且本研究旨在探索開(kāi)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，所以根據(jù)財(cái)政補(bǔ)償模式、居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展比例以及所處地域3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分層。但是受到資金、潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等因素影響，不同財(cái)政補(bǔ)償模式下的機(jī)構(gòu)和地區(qū)，其居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況并無(wú)差異，開(kāi)展范圍、規(guī)模都較為有限。

3.2 工作負(fù)擔(dān)重及人才培養(yǎng)機(jī)制不完善導(dǎo)致人力資源短缺

近年北京市老齡健康工作要點(diǎn)之一即是居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，也出臺(tái)了相關(guān)意見(jiàn)，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能、高齡老年人提供上門(mén)巡診、家庭病床、居家康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。但是很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源有限，在分級(jí)診療、社區(qū)首診制等醫(yī)改政策實(shí)施后，日常門(mén)診工作負(fù)擔(dān)較重，社區(qū)門(mén)診量增加10%-15%不等，沒(méi)有足夠的醫(yī)護(hù)人員提供上門(mén)診療等服務(wù)。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件及醫(yī)護(hù)人員的待遇不如大型醫(yī)院，并且缺乏完善的養(yǎng)老人才培養(yǎng)、晉升機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作意愿低，醫(yī)護(hù)人才短缺，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的能力難以與現(xiàn)實(shí)需求相適應(yīng)。針對(duì)上述問(wèn)題，可以通過(guò)健全醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)制度[12]、鼓勵(lì)高校培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才等手段充實(shí)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的人力資源[13]，加強(qiáng)養(yǎng)老隊(duì)伍建設(shè)。

3.3 缺乏專(zhuān)項(xiàng)資金及激勵(lì)措施影響提供服務(wù)的積極性

2016年，我國(guó)劃撥到養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政資金僅占GDP的0.02%-0.04%，遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的3%-4%[14]。2018年，朝陽(yáng)區(qū)財(cái)政預(yù)算支出僅涉及養(yǎng)老照料中心等，沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)項(xiàng)支出。此次訪談了解到，該區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有獲得有關(guān)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，由此可見(jiàn)，財(cái)政補(bǔ)貼不到位也是限制居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的因素之一。此外，當(dāng)前居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)較低，甚至有些服務(wù)項(xiàng)目缺乏收費(fèi)依據(jù)，因而在提供居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)后，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)力。機(jī)構(gòu)內(nèi)部沒(méi)有績(jī)效獎(jiǎng)金等激勵(lì)機(jī)制，不能激發(fā)員工工作積極性，制約了居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展。雖然北京市及朝陽(yáng)區(qū)均出臺(tái)系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，鼓勵(lì)培育居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)企業(yè)和機(jī)構(gòu)，但是缺乏具體優(yōu)惠政策，相關(guān)實(shí)質(zhì)性扶持政策不夠具體明確，落實(shí)困難。因此，應(yīng)完善由財(cái)政投入和社會(huì)投入組成的多元化籌資模式相關(guān)政策，拓寬資金來(lái)源渠道。

3.4 法規(guī)政策不健全使得風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制發(fā)展滯后

朝陽(yáng)區(qū)現(xiàn)有政策鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生在完成本職工作的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展上門(mén)巡診、家庭病床等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作，但是缺少相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制。居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)存在服務(wù)邊界不清晰、服務(wù)環(huán)境未知的特點(diǎn)，使得醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率較高。由于相關(guān)法律缺乏整體設(shè)計(jì)，內(nèi)容不完善，使醫(yī)務(wù)人員提供上門(mén)診療等居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)時(shí)，缺乏有效的法律保障。現(xiàn)有政策對(duì)醫(yī)療責(zé)任的規(guī)定僅有方向性的意見(jiàn)，缺乏具體明確的可操作性標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生醫(yī)療事故后具體的責(zé)任界定、鑒定難度較大。因此，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免被卷入醫(yī)療糾紛之中，選擇不提供風(fēng)險(xiǎn)較大的上門(mén)診療、家庭病床等服務(wù)。建議從從老年人評(píng)估、服務(wù)項(xiàng)目、管理等維度，確定社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，制定專(zhuān)業(yè)化的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 經(jīng)濟(jì)水平及消費(fèi)觀念影響老年人服務(wù)消費(fèi)意愿

許多患病、高齡老人收入較低，政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療保障等政策保障不到位，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求減少。雖然朝陽(yáng)區(qū)政府公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2018年該區(qū)人均每月可支配收入在6000元以上，但是絕大多數(shù)老年人收入不高，且朝陽(yáng)區(qū)部分地區(qū)原為農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老金水平更低，限制了老年人消費(fèi)水平。盡管朝陽(yáng)區(qū)在《關(guān)于推進(jìn)朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施方案》中提出了個(gè)人支付一部分、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一部分的原則，但是具體實(shí)施細(xì)則并不明確。此外，調(diào)查顯示，由于傳統(tǒng)養(yǎng)老和消費(fèi)觀念的制約，朝陽(yáng)區(qū)絕大多數(shù)老年人只愿意在養(yǎng)老方面投入較少的資金[15]，當(dāng)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)涉及到自付費(fèi)用時(shí)，缺乏相關(guān)服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)意愿。目前基本健康養(yǎng)老服務(wù)仍以政府購(gòu)買(mǎi)為主，尚未形成政府、市場(chǎng)或兩者結(jié)合的定價(jià)機(jī)制[16]，難以對(duì)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行精準(zhǔn)定價(jià)，鼓勵(lì)消費(fèi)。所以，在改變老年人消費(fèi)觀念，加強(qiáng)引導(dǎo)消費(fèi)意愿方面的同時(shí)，可以參考青島市做法[17]，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕老年人支付壓力，并引入社會(huì)資本辦醫(yī)，滿足老年人居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求。

3.6 實(shí)質(zhì)性政策不夠明細(xì)導(dǎo)致發(fā)展動(dòng)力不足

北京市及朝陽(yáng)區(qū)對(duì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督考核機(jī)制等直接關(guān)系著社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的重要問(wèn)題尚沒(méi)有明確規(guī)定，現(xiàn)行居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，指導(dǎo)性、實(shí)踐性不強(qiáng)，約束性也不強(qiáng)。現(xiàn)有的文件多是一些建議及管理辦法，缺乏實(shí)施細(xì)則，在實(shí)際操作中具有一定的局限性，面臨著諸多無(wú)法規(guī)避的問(wèn)題。如朝陽(yáng)原衛(wèi)計(jì)委、區(qū)民政局等多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施方案》等文件，并沒(méi)有明確居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)范圍及政府購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容，也沒(méi)有具體的實(shí)施細(xì)則作為補(bǔ)充，導(dǎo)致出臺(tái)的政策缺乏有效的銜接與協(xié)調(diào)整合。相比之下，上海市相關(guān)政策則比較完善，出臺(tái)了《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范》等實(shí)施細(xì)則，并為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容及要求提供了具體標(biāo)準(zhǔn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，由于朝陽(yáng)區(qū)缺乏居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使得相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等方面存在較大問(wèn)題。缺乏居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策的支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能根據(jù)自身情況，提供部分居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，且開(kāi)展規(guī)模非常有限。因此，居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)有待進(jìn)一步規(guī)范，亟需針對(duì)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)管理等出臺(tái)實(shí)施細(xì)則[18]，使居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展進(jìn)入規(guī)范化、法制化進(jìn)程。