張前 陳俊伶 張祖涵 李程洪 沈麗寧,2 王巍 張治國(guó),2

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2湖北省衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心，武漢，430030；3武漢市第一醫(yī)院信息中心，武漢，430022

增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一，也是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。為增強(qiáng)獲得感，一個(gè)普遍的做法是讓患者參與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，了解患者的就醫(yī)感受。因此，近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域陸續(xù)開(kāi)展了“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”、“醫(yī)院滿(mǎn)意度調(diào)查試點(diǎn)”工作。但目前，全國(guó)性的患者滿(mǎn)意度調(diào)查尚處于初級(jí)階段，如何構(gòu)建科學(xué)合理的調(diào)查實(shí)施方案，還需更多理論和實(shí)踐的證據(jù)支撐。因此，本文將介紹已在美國(guó)實(shí)施多年的患者參與評(píng)價(jià)和改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具《醫(yī)院住院患者體驗(yàn)調(diào)查》(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey，HCAHPS)，以供國(guó)內(nèi)借鑒和參考。除參考文獻(xiàn)外，本文還引用了美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)官網(wǎng)上有關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供者和提供系統(tǒng)的顧客體驗(yàn)調(diào)查項(xiàng)目(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，CAHPS)的介紹和HCAHPS項(xiàng)目的介紹，以及HCAHPS官網(wǎng)有關(guān)調(diào)查結(jié)果計(jì)算方法的介紹[1-2]。

1 HCAHPS的實(shí)施背景

為了從需方角度了解醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量，美國(guó)AHRQ于1995年啟動(dòng)了CAHPS項(xiàng)目，對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)提供方分別建立調(diào)查實(shí)施方案，并逐漸在全美范圍內(nèi)開(kāi)展[3]。目前，CAHPS項(xiàng)目包括醫(yī)生和醫(yī)生團(tuán)體調(diào)查、健康保險(xiǎn)計(jì)劃調(diào)查、醫(yī)院調(diào)查等14類(lèi)調(diào)查項(xiàng)目[4]。HCAHPS是其中應(yīng)用最廣泛的項(xiàng)目之一，用于調(diào)查醫(yī)院住院患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

2006年以前，美國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的患者滿(mǎn)意度調(diào)查工具，各醫(yī)院往往是自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查。盡管調(diào)查問(wèn)卷可能對(duì)各醫(yī)院相對(duì)關(guān)注的問(wèn)題比較敏感，但這并不利于各醫(yī)院間的結(jié)果比較。因此，AHRQ和老年人醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)于2006年開(kāi)始在全美范圍內(nèi)開(kāi)展HCAHPS項(xiàng)目，包括未成年人和成年人兩個(gè)版本，本文介紹的是針對(duì)成年人的HCAHPS項(xiàng)目。

2 HCAHPS的具體實(shí)施情況

2.1 HCAHPS的調(diào)查對(duì)象和方法

2.1.1 調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象為疾病急性發(fā)作住院后的出院患者。CMS設(shè)定了一系列患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查實(shí)施機(jī)構(gòu)依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)在患者出院后48小時(shí)至42天內(nèi)進(jìn)行抽樣調(diào)查[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)年齡≥18歲；住院時(shí)間≥1晚；出院時(shí)主要診斷不是精神類(lèi)疾病；出院時(shí)仍然存活。排除標(biāo)準(zhǔn)：家庭住址在國(guó)外；不愿公開(kāi)信息；罪犯；因故無(wú)法參與調(diào)查，包括出院后轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、護(hù)理院或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，以及因其他原因不能參加調(diào)查的患者。

2.1.2 調(diào)查方式。HCAHPS采用郵寄、電話(huà)、郵寄和電話(huà)混合(先郵寄調(diào)查，若患者在郵寄出調(diào)查工具21天后未反饋再進(jìn)行電話(huà)調(diào)查)、交互式語(yǔ)音應(yīng)答(IVR)4種方式[5]。

2.2 HCAHPS的調(diào)查工具

HCAHPS使用標(biāo)準(zhǔn)化的量表(2006年起每年更新一次，現(xiàn)更新至第14.0版)開(kāi)展調(diào)查[5]。第14.0版量表共29個(gè)條目，包含22個(gè)核心問(wèn)題及7條患者個(gè)人信息。核心問(wèn)題用于分析患者的就醫(yī)體驗(yàn)，由復(fù)合測(cè)量、獨(dú)立評(píng)價(jià)和整體評(píng)價(jià)3部分組成，共包含10個(gè)維度。核心問(wèn)題中，Q10、Q12、Q15是邏輯跳轉(zhuǎn)題，如果患者回答“否”，則直接跳轉(zhuǎn)到下一維度。除“出院指導(dǎo)”維度的條目為2分類(lèi)選項(xiàng)外，其他維度的條目均采用Likert 4分法，結(jié)果由差到好分為4個(gè)等級(jí)。見(jiàn)表1。

表1 HCAHPS量表內(nèi)容

注：來(lái)源于HCAHPS質(zhì)量控制指南(第14版)。

2.3 HCAHPS的參與機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

2.3.1 調(diào)查評(píng)估對(duì)象。全美50個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)所有提供CMS患者急性住院服務(wù)的醫(yī)院，但不包括兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，目前共計(jì)4000多家[5]。

2.3.2 調(diào)查實(shí)施機(jī)構(gòu)。包括獲CMS批準(zhǔn)，具有實(shí)施HCAHPS資質(zhì)的醫(yī)院和第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)。醫(yī)院在開(kāi)展調(diào)查時(shí)，可選擇以下3種方案：與有資質(zhì)的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)合作，由其開(kāi)展調(diào)查；自行開(kāi)展調(diào)查，需獲調(diào)查資質(zhì)；與有資質(zhì)可以為其他醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查的醫(yī)院合作，由其開(kāi)展調(diào)查。沒(méi)有資質(zhì)的調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的調(diào)查不被CMS認(rèn)可，其調(diào)查結(jié)果無(wú)法公開(kāi)。

絕大多數(shù)醫(yī)院的HCAHPS由第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)實(shí)施，HCAHPS官方網(wǎng)站上會(huì)定期更新有調(diào)查資質(zhì)的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)名單，醫(yī)院可從中選擇。

2.3.3 行政管理機(jī)構(gòu)。CMS為行政管理機(jī)構(gòu)，其制定的《HCAHPS質(zhì)量控制指南》詳細(xì)規(guī)定了各參與機(jī)構(gòu)相應(yīng)的職責(zé)和調(diào)查操作規(guī)范。見(jiàn)表2。

表2 HCAHPS參與機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

注：來(lái)源同表1。

2.4 HCAHPS的結(jié)果計(jì)算

在獲取各醫(yī)院HCAHPS數(shù)據(jù)后，CMS會(huì)對(duì)其進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，并在醫(yī)院比較網(wǎng)站上公開(kāi)各醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果，包括季度HCAHPS各維度的得分和季度HCAHPS星級(jí)兩類(lèi)[5]，該結(jié)果每季度更新一次。本文只介紹季度HCAHPS各維度的得分計(jì)算。

HCAHPS各維度的得分是指各維度“很好”、“一般”、“很差”3種測(cè)量結(jié)果的占比分布。CMS將HCAHPS各維度條目的四分類(lèi)選項(xiàng)轉(zhuǎn)化為“很好”、“一般”和“很差”3種測(cè)量結(jié)果(“出院指導(dǎo)”維度只有“很好”和“很差”兩種結(jié)果)，分別計(jì)算各維度各條目測(cè)量結(jié)果為“很好”和“很差”的患者占比。將同一維度各條目的占比平均后得到各維度測(cè)量結(jié)果為“很好”和“很差”的占比分布，經(jīng)校正和季度加權(quán)，即得到季度HCAHPS各維度的得分。各維度得分的計(jì)算方法相同，以某一維度為例，其計(jì)算過(guò)程如下[5]。

2.4.1 原始數(shù)據(jù)處理。對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，保留實(shí)現(xiàn)完整調(diào)查的患者數(shù)據(jù)。完整調(diào)查是指HCAHPS量表核心問(wèn)題中17條患者必答問(wèn)題(除去因邏輯跳轉(zhuǎn)設(shè)定無(wú)需回答的問(wèn)題)，患者至少回答了50%。

2.4.2 計(jì)算校正前HCAHPS各維度的得分。計(jì)算各維度測(cè)量結(jié)果為“很好”的患者占比(Y1)。計(jì)算各維度測(cè)量結(jié)果為“很差”的患者占比(Y2)。

Y1=∑Qi/n，i為某一條目，Qi為該條目測(cè)量結(jié)果為“很好”的患者占比，n為該維度條目數(shù)。

Y2的計(jì)算方法同Y1。

2.4.3 HCAHPS各維度的得分校正。鑒于患者構(gòu)成(如性別、健康狀況等構(gòu)成)和采用的調(diào)查方式均會(huì)對(duì)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生影響[6]，CMS對(duì)它們進(jìn)行了校正，以消除它們對(duì)結(jié)果比較的影響，校正方式如下：

患者特征校正(PMA)。目前校正的患者特征變量包含受教育程度、自評(píng)健康狀況、主要使用語(yǔ)言、應(yīng)答百分位數(shù)、年齡、DRG類(lèi)別*性別(DRG類(lèi)別包含內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科3種)、DRG類(lèi)型*年齡7種，其中前3個(gè)變量的信息來(lái)自HCAHPS量表，其他則來(lái)自醫(yī)院的病案記錄。

PMA系數(shù)計(jì)算公式為：PMA=∑PMAi= ∑[Ai*(Hi-Mi)] ，i為患者特征變量，該公式涉及5個(gè)要素。見(jiàn)表3。通過(guò)該公式可計(jì)算出各維度測(cè)量結(jié)果為“很好”和“很差”兩種情況下的PMA系數(shù)，分別記為PMA1和PMA2。

表3 PMA系數(shù)計(jì)算涉及要素

注：來(lái)源于CMS. HCAHPS Update Training (https://www.hcahpsonline.org/globalassets/hcahps/training-materials/2018_training-materials_slides_update.pdf)。

調(diào)查方式校正(Mode Adjustment)。CMS通過(guò)開(kāi)展調(diào)查方式試驗(yàn)，評(píng)估調(diào)查方式對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響，并在官網(wǎng)上公布各維度測(cè)量結(jié)果為“很好”和“很差”兩種情況下的調(diào)查方式校正系數(shù)，分別記為Mode Adjustment1和Mode Adjustment2。

2.4.4 季度HCAHPS各維度的得分計(jì)算。季度HCAHPS各維度的得分是醫(yī)院校正后的、最近4個(gè)季度HCHAPS各維度得分的加權(quán)平均值四舍五入取整后的結(jié)果，計(jì)算公式如下：

“很好”、“很差”、“一般”校正后的占比分布分別記為Y1′、Y2′、Y3′。

Y1′=Y1+PMA1+ModeAdjustment1

Y2′=Y2+PMA2+ModeAdjustment2

Y3′=1-Y1′-Y2'

某季度權(quán)重=該季度調(diào)查患者數(shù)/4個(gè)季度調(diào)查患者總數(shù)

值得注意的是目前CMS只計(jì)算醫(yī)院HCAHPS各維度的得分，并未計(jì)算總體得分。

3 討論

美國(guó)HCAHPS項(xiàng)目所調(diào)查的患者體驗(yàn)源于患者滿(mǎn)意度，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)。2006年至今，美國(guó)HCAHPS項(xiàng)目發(fā)展日漸成熟，建立了標(biāo)準(zhǔn)化的量表、嚴(yán)格的調(diào)查質(zhì)量控制方案，重視調(diào)查結(jié)果的客觀(guān)性、真實(shí)性和可比性，并形成了完善的結(jié)果計(jì)算和運(yùn)用機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。盡管我國(guó)和美國(guó)的具體國(guó)情不同，對(duì)調(diào)查方案的設(shè)計(jì)可能會(huì)差異，但HCAHPS嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)理念、完善的調(diào)查實(shí)施方案對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)患者滿(mǎn)意度調(diào)查有一定的借鑒意義。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化的HCAHPS量表

為調(diào)查住院患者就醫(yī)體驗(yàn)，AHRQ提出了HCAHPS量表，經(jīng)過(guò)多次修訂和試點(diǎn)調(diào)查，最終獲得美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(NQF)的認(rèn)可，并于2006年開(kāi)始正式應(yīng)用于全美各醫(yī)院[5]。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)。一方面，相比之前的患者滿(mǎn)意度量表，HCAHPS量表更多強(qiáng)調(diào)了患者就醫(yī)體驗(yàn)?；颊邼M(mǎn)意度與患者的個(gè)人期望密切相關(guān)，相同的服務(wù)，患者的期望不同，滿(mǎn)意度就會(huì)有所差異，結(jié)果的客觀(guān)可比性較差。而患者體驗(yàn)不僅關(guān)注患者對(duì)就醫(yī)經(jīng)歷的主觀(guān)感受，還會(huì)關(guān)注患者的客觀(guān)就醫(yī)經(jīng)歷，降低了患者個(gè)人期望對(duì)調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生的影響。同時(shí)，主客觀(guān)評(píng)價(jià)結(jié)果相互印證，更易于指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺陷，是在患者滿(mǎn)意度基礎(chǔ)上的改進(jìn)[7-9]。另外，HCAHPS量表會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，以更有效地反映患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

目前，HCAHPS量表已被多個(gè)國(guó)家借鑒，用于調(diào)查患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的滿(mǎn)意度，信度和效度較好[10-11]。我國(guó)于2017年建立了全國(guó)公立醫(yī)院滿(mǎn)意度調(diào)查平臺(tái)，公布了患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，可在線(xiàn)調(diào)查三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院的患者滿(mǎn)意度情況。該調(diào)查問(wèn)卷在條目及條目選項(xiàng)排序設(shè)置上均借鑒了HCAHPS量表，并根據(jù)我國(guó)實(shí)際進(jìn)行了調(diào)整。

3.2 嚴(yán)格的調(diào)查質(zhì)量控制方案

CMS要求各機(jī)構(gòu)按照《HCAHPS質(zhì)量保證指南》開(kāi)展統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查，保證了調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可比性。同時(shí)，CMS制定了完善的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證機(jī)制，并會(huì)定期公布合格的機(jī)構(gòu)名單，由它們作為主要調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展HCAHPS。經(jīng)過(guò)資質(zhì)認(rèn)證的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，且獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院，更加能夠確保調(diào)查結(jié)果的客觀(guān)性和真實(shí)性[12]。

相較而言，我國(guó)在開(kāi)展全國(guó)性患者滿(mǎn)意度調(diào)查過(guò)程中，雖然采用了第三方調(diào)查和交叉調(diào)查的形式，但調(diào)查員并非全部經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，其專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和對(duì)調(diào)查的理解參差不齊，難以完全保證調(diào)查質(zhì)量[13]。這一點(diǎn)我國(guó)可借鑒美國(guó)的質(zhì)量控制方法，通過(guò)建立統(tǒng)一的、詳細(xì)的調(diào)查實(shí)施方案及第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)證機(jī)制來(lái)保障調(diào)查質(zhì)量。

3.3 完善的調(diào)查結(jié)果計(jì)算及應(yīng)用機(jī)制

CMS公開(kāi)報(bào)告了得分和星級(jí)來(lái)兩種HCAHPS結(jié)果，并在結(jié)果計(jì)算時(shí)引入校正思想，經(jīng)過(guò)分析確定了受教育程度、自評(píng)健康狀況、年齡等7種會(huì)影響醫(yī)院調(diào)查結(jié)果的患者構(gòu)成因素及調(diào)查方式，并在官網(wǎng)上公布各類(lèi)因素的校正系數(shù)，在計(jì)算調(diào)查結(jié)果時(shí)對(duì)它們進(jìn)行校正，從而增強(qiáng)了各醫(yī)院間結(jié)果的可比性和公平性。這些校正因素的信息中患者可以回答的(如受教育程度)來(lái)自HCAHPS量表，患者難以確認(rèn)的(如DRG類(lèi)別)則來(lái)自醫(yī)院的病案記錄，以確保校正信息的準(zhǔn)確性。

在實(shí)踐中，調(diào)查結(jié)果主要運(yùn)用在以下兩個(gè)方面：一是指導(dǎo)消費(fèi)者據(jù)此選擇醫(yī)院。CMS在醫(yī)院比較網(wǎng)站上公開(kāi)各醫(yī)院的HCAHPS調(diào)查結(jié)果，患者可通過(guò)公布的結(jié)果來(lái)選擇醫(yī)院，提高了醫(yī)院服務(wù)的透明度。有研究表明，公開(kāi)HCAHPS得分和星級(jí)影響了患者的就醫(yī)選擇，結(jié)果好的醫(yī)院會(huì)吸引更多患者[14]。二是用于Medicare對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算，即醫(yī)院基于價(jià)值購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)[5]。HVBP項(xiàng)目是Medicare在提供CMS患者急性住院服務(wù)的醫(yī)院實(shí)施的一種醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)整對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。在HVBP項(xiàng)目中，患者體驗(yàn)是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要維度之一，占總體評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)的25-30%。該維度共有8個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其得分均來(lái)源于HCAHPS。在其他條件相同的情況下，HCAHPS結(jié)果好的醫(yī)院會(huì)獲得更多結(jié)算費(fèi)用。

4 結(jié)論

基于對(duì)美國(guó)HCAHPS實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的分析，結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)院患者滿(mǎn)意度調(diào)查的開(kāi)展情況，本文提出以下建議以期進(jìn)一步完善我國(guó)患者滿(mǎn)意度調(diào)查工作：一是制定詳細(xì)的調(diào)查操作指南和質(zhì)量控制方案，規(guī)范調(diào)查開(kāi)展；二是建立完善的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證機(jī)制，提高調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性和有效性；三是引入校正思想，消除因調(diào)查樣本差異和調(diào)查方式造成的結(jié)果偏倚；四是擴(kuò)展調(diào)查結(jié)果的運(yùn)用范圍，公開(kāi)醫(yī)院患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果，并將其與醫(yī)院獲得的結(jié)算費(fèi)用掛鉤。