葉家華 呂國(guó)榮 楊舒萍 沈浩霖 賴麗玲

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早產(chǎn)兒危急重癥和死亡原因之一[1]。以往胸部X 線檢查存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高、射線暴露不足等缺點(diǎn)。近年來(lái)肺部超聲在NRDS診斷中的重要性越來(lái)越受重視，但肺部超聲檢查更多地關(guān)注肺病變的嚴(yán)重程度，對(duì)早期心肌損害關(guān)注不夠[2～6]。本研究旨在探討肺部即時(shí)隨診超聲（point-of-care lung ultrasound，PoCLUS）聯(lián)合超聲心動(dòng)圖在NRDS 心肌損害中的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月～2018年8月我院新生兒科確診為NRDS 的患兒30 例作為病例組（NRDS 組），同期住院新生兒30 例為對(duì)照組。兩組在性別、體重、母體的分娩史和孕周方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2013 版新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南[3]：急性起病，出生后出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、三凹征、青紫逐漸加重；X線檢查顯示雙肺透亮度降低甚至白肺。排除先天性心臟病患兒。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 邁瑞便攜式彩超診斷儀，心臟探頭頻率2.0～5.0MHz，淺表探頭頻率5～7MHz。

1.2.2 肺部超聲檢查 采用十二區(qū)掃描法[4]，評(píng)分如下：①肺組織正常，可見(jiàn)A 線，滑動(dòng)征陽(yáng)性，或者B線數(shù)目≤2 條，記為0 分；②中度肺水腫，B 線多條、清晰可見(jiàn)，B 線間距≤7mm，記為1 分；③重度肺水腫，B 線融合，B 線間距≤3mm，甚至出現(xiàn)“白肺”，記為2 分；④肺實(shí)變，肺組織表現(xiàn)類(lèi)似肝脾等實(shí)質(zhì)臟器樣的高回聲，可伴有支氣管充氣征，記為3 分。見(jiàn)圖1。根據(jù)以上4 種超聲表現(xiàn)，肺超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）為12 區(qū)之和。

圖1 肺臟超聲評(píng)分法

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 受檢患兒取平臥位，連接心電圖，測(cè)量LVEF，二尖瓣舒張期血流E 峰及A 峰；組織多普勒獲得室間隔及側(cè)壁二尖瓣環(huán)e'，取二者平均值計(jì)算E/e'，見(jiàn)圖2。

圖2 超聲心動(dòng)圖心功能測(cè)量方法

1.2.4 血清心肌酶測(cè)量 抽取靜脈血2ml，采用酶動(dòng)力學(xué)法測(cè)定肌酸肌酶同工酶（CK-MB），正常值0～25U/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。LUS 與E/e'、血清CK-MB 的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)分析法。受試者工作曲線分析（ROC）LUS 診斷心肌損害的效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料、心肺超聲及血清CK-MB 值比較兩組在母體孕周和分娩方式，胎兒的體重、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。NRDS組LUS、E/e'及血清CK-MB 值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而E/A、LVEF 兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）

項(xiàng)目 NRDS 組（n=30） 對(duì)照組（n=30） P孕周（周） 32.5±2.7 34.8±3.1 0.602體重（g） 1920.6±550.2 2640.0±310.8 0.120性別（男/女） 17/13 16/14 0.812剖宮產(chǎn)率（%） 63.3（19/30） 46.7（14/30） 0.561 LUS 22.86±9.73 4.50±3.34 0.001 E/e' 10.99±1.94 6.25±0.47 0.000血清CK-MB（U/L） 246.38±65.44 17.35±2.81 0.001 E/A 1.10±0.30 1.30±0.20 0.081 LVEF（%） 61.30±3.75 62.20±3.84 0.065

2.2 相關(guān)性分析LUS 與E/A（r=0.13，P=0.65）、LVEF （r=0.21，P=0.38）均無(wú)相關(guān)性；與E/e'（r=0.64，P=0.02）、血清CK-MB（r=0.66，P=0.03）呈正相關(guān)。

2.3 LUS 診斷心肌損害的效能分析LUS 診斷心肌損害ROC 曲線下面積達(dá)0.996，當(dāng)PoCLUS＞18分時(shí)，其診斷效能最佳，判斷心肌損害的敏感性為90%，特異性為78%，見(jiàn)圖3。

圖3 LUS 診斷心肌損害ROC 曲線

3 討論

發(fā)生NRDS 時(shí)，肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張，缺氧、酸中毒使肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈壓力升高、肺淤血，繼發(fā)損傷肺毛細(xì)血管，液體進(jìn)入肺泡內(nèi)，肺部氣液比例降低，B 線增多。上述改變肺超聲可以敏感探查到，并通過(guò)觀察B 線數(shù)量和肺實(shí)變進(jìn)行評(píng)估。本研究應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量肺部生理組織結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，通過(guò)LUS 對(duì)肺部進(jìn)行分區(qū)，定量劃分肺部病變，從而有效地評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。Jambrik等[6]研究表明肺超聲可以準(zhǔn)確地半定量評(píng)價(jià)血管外肺水。唐菊等[4]研究也表明NRDS 的嚴(yán)重程度與肺部超聲評(píng)分呈正相關(guān)。本組研究結(jié)果也證明NRDS新生兒LUS 與正常對(duì)照組比較有明顯增高。

新生兒心肌結(jié)構(gòu)發(fā)育未成熟，心室順應(yīng)性差，合并NRDS 易引起心肌缺氧、酸中毒，早期就出現(xiàn)心肌舒張功能受損，但傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)較難早期反映NRDS 新生兒心功能異常。劉雪芹等[7]研究發(fā)現(xiàn)TDI 檢測(cè)二尖瓣環(huán)速度是左室舒張功能評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)NRDS 組LVEF 無(wú)明顯改變，而患兒E/e'及CK-MB 明顯升高，與LUS呈正相關(guān)，表明隨著患兒心臟舒張功能的受損，血管外肺水相應(yīng)增加，但收縮功能變化不明顯，這提示肺水腫和病變與左室舒張功能的關(guān)聯(lián)性大于收縮功能，與李虹等[8]的研究一致。

本研究表明，肺部超聲的嚴(yán)重程度與心肌受累相關(guān)，可作為心肌受累的重要參考指標(biāo)，當(dāng)PoCLUS＞18 分時(shí)，其診斷效能最佳，判斷NRDS 合并心肌損害的敏感性為90%，特異性為78%，其意義在于應(yīng)用單純PoCLUS 就可早期預(yù)測(cè)NRDS 心肌損害并進(jìn)行早期干預(yù)，并且可在床旁操作，具有簡(jiǎn)便、快速的優(yōu)點(diǎn)，有效避免X 線或CT 檢查所致患兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、放射線暴露等，可作為早期評(píng)估NRDS病情嚴(yán)重程度的方法之一。

PoCLUS 可作為診斷NRDS 的可靠輔助檢查方法之一，結(jié)合組織多普勒超聲能夠早期、無(wú)創(chuàng)發(fā)現(xiàn)NRDS 患兒心臟舒張功能降低，利于臨床早期保護(hù)和改善NRDS 患兒心功能[9，10]。但本研究有一定局限性，樣本量小，肺超聲檢查具有一定主觀性，可能會(huì)造成一定的偏倚。綜上所述，PoCLUS 聯(lián)合超聲心動(dòng)圖能為新生兒呼吸窘迫綜合征心肌損害提供更全面的評(píng)估。