黃忠 王霆宇

上消化道異物為消化內(nèi)科急癥，尤其是胃內(nèi)透壁性異物，如不及時(shí)取出可能引起胃十二指腸穿孔、出血、肝膿腫、出血性胰腺炎、脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[1]、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，異物嵌頓還有引起化膿性胃炎的報(bào)道[2]。但重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物罕見(jiàn)。2016年我院收治1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，66 歲，農(nóng)民，因“上腹痛1 天”于2016年9月14日10：14 入院。腹痛以上腹劍突下壓痛為主，后以左上腹為主，持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、嘔血。既往有“高血壓病、2 型糖尿病、血脂異常”5年。1年前曾患“急性胰腺炎（輕癥）”經(jīng)治療痊愈。4月前因“結(jié)腸多發(fā)息肉”入我科，胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，胃息肉。有飲酒嗜好。入院后查體：T 36.5℃，P 105 次/min，R 20 次/min，BP 128/79mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腹部稍飽滿(mǎn)，腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。雙下肢水腫。入院后考慮患者既往有胰腺炎病史，起病急，病程短，不能排除急性胰腺炎。9月15日8∶28 行腹部增強(qiáng)CT 示：胃竇壁不均勻增厚，胃竇后壁明顯。胃竇后壁見(jiàn)細(xì)刺樣高密度影，長(zhǎng)約4.9cm。部分穿破胃竇后壁突入腹腔。腹腔內(nèi)段長(zhǎng)約2.2cm。鄰近胃竇周?chē)鹃g隙稍模糊（見(jiàn)圖1）。診斷考慮胃內(nèi)透壁性異物。經(jīng)患者家屬簽署知情同意書(shū)后，于9月15日11∶46 行急診無(wú)痛胃鏡檢查。術(shù)中見(jiàn)：胃竇小彎側(cè)靠近幽門(mén)口可見(jiàn)一長(zhǎng)條形異物嵌入胃壁，尾端約1.5cm，局部0.1×0.3cm 潰瘍形成，對(duì)側(cè)前壁粘膜可見(jiàn)一劃傷形成（見(jiàn)圖2）。予異物鉗取出異物，異物為長(zhǎng)約5cm 竹簽。再次進(jìn)鏡用金屬鈦夾夾閉異物穿透處潰瘍面。術(shù)后予胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抑酸等治療，患者腹痛逐漸消失，恢復(fù)進(jìn)食后無(wú)明顯癥狀，7d 后出院。2017年10月16日9∶57 患者因“上腹痛1 天”再次入院。腹痛為上腹部持續(xù)性脹痛，無(wú)嘔吐、嘔血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶正常。入院時(shí)查體：T 36.2℃，P 117 次/min，R 20 次/min，BP 134/80mmHg，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)明顯異常。腹軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。入院后輔助檢查：WBC 8.06×109/L，NEUT% 69.4%，Hb 129g/L，血淀粉酶、脂肪酶正常。入院當(dāng)日11∶25 行腹部CT 平掃報(bào)告未見(jiàn)異常。入院后經(jīng)抑酸、對(duì)癥等治療，患者上腹痛癥狀無(wú)緩解，于10月18日9∶35 行無(wú)痛胃鏡檢查示：胃竇前壁大彎側(cè)近幽門(mén)口見(jiàn)一長(zhǎng)條形異物，前端嵌入胃壁。胃內(nèi)端長(zhǎng)約2cm，局部粘膜充血、腫脹、糜爛。予異物鉗取出，異物為長(zhǎng)3cm 的竹簽（見(jiàn)圖3）。術(shù)后予密切觀(guān)察腹部癥狀、體征，行抑酸、補(bǔ)液、支持治療。術(shù)后第3 天，患者腹痛完全緩解，進(jìn)食正常后出院。經(jīng)仔細(xì)調(diào)閱腹部CT 片，可見(jiàn)胃竇近幽門(mén)口前壁條形稍高密度影（見(jiàn)圖4）。仔細(xì)追問(wèn)病史得知，當(dāng)?shù)厝罕娖毡槭褂弥窈灳幹萍袄υ钠骶咦鳛樽鲲埲萜骷扒逑垂ぞ撸窈炓渍蹟嗷烊胧澄镏姓`吞導(dǎo)致胃內(nèi)出現(xiàn)異物。

圖1 腹部增強(qiáng)CT

圖3 再次入院行無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)中見(jiàn)一長(zhǎng)條形異物

圖4 CT 示胃竇近幽門(mén)口前壁條形稍高密度影

2 討論

消化道異物尤其是較尖銳的異物存留的時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的概率越高，甚至危及生命[3]，且異物大小在5cm 以上或?qū)挾仍?cm 以上很少能自動(dòng)通過(guò)胃[4]。本例患者第一次入院后24h 內(nèi)腹部CT 即發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)透壁性異物。對(duì)尖銳的透壁性異物目前多主張積極內(nèi)鏡下取出[5]，本例5cm 長(zhǎng)的透壁性異物經(jīng)內(nèi)鏡取出后，雖胃壁有潰瘍等損傷，但經(jīng)金屬夾夾閉創(chuàng)口等處理后未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，痊愈出院。1年后患者再次因“上腹痛”入院，入院24h 內(nèi)腹部CT 未見(jiàn)異常，48h 后因患者癥狀未緩解，遂行胃鏡檢查示胃內(nèi)異物嵌入胃壁，從胃內(nèi)段異物長(zhǎng)度及異物取出后測(cè)量長(zhǎng)度比較，異物為透壁性。經(jīng)內(nèi)鏡取出異物后觀(guān)察無(wú)并發(fā)癥，患者痊愈出院。同一患者相距1年重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物，最終均經(jīng)內(nèi)鏡取出，治療體會(huì)如下：①大多數(shù)消化道異物可經(jīng)胃鏡一次取出，文獻(xiàn)報(bào)道取出率為82.50%，患者滿(mǎn)意度為95.00%[6]。②取此類(lèi)異物均推薦在無(wú)痛下進(jìn)行。無(wú)痛胃鏡下取上消化道尖銳異物具有及時(shí)準(zhǔn)確、無(wú)痛苦、有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)等特點(diǎn)，能提高異物取出的成功率[7，8]。③較長(zhǎng)的尖銳異物取出通過(guò)食管時(shí)容易損傷食管壁，可采用軟套管，既能有效保護(hù)食管黏膜，又能預(yù)防麻醉產(chǎn)生的反流、窒息[9]。有報(bào)道成功率達(dá)86.9%[10]，本例患者在用異物鉗夾持異物至咽喉部時(shí)，盡量使患者頭部后仰，異物長(zhǎng)軸與胃、食管平行，順利取出了異物，必要時(shí)還可采用雙鉗道內(nèi) 鏡[11]。④對(duì)胃鏡取出異物后有局部出血或局部小穿孔者主張用鈦夾夾閉創(chuàng)面[12，13]，本例患者雖未出現(xiàn)局部出血，但因考慮異物為透壁性，仍使用了鈦夾，效果良好。⑤取出異物后一般主張立即復(fù)查胃鏡以觀(guān)察消化道有無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷及小異物遺漏[14]，本例因操作者熟練，操作過(guò)程緩慢細(xì)致，取出異物后再次進(jìn)鏡均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本例患者雖經(jīng)胃鏡取出異物且未發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后良好，但診治中仍有較多的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)吸?。孩倩颊叩谝淮稳朐阂驊岩伞耙认傺住毙懈共緾T 檢查發(fā)現(xiàn)異物穿透胃壁，急診胃鏡取出異物。因診治及時(shí)，雖異物穿透胃壁處局部已形成潰瘍，但予金屬夾處理后未發(fā)生穿孔、出血及瘺道等并發(fā)癥，提示早期診斷及內(nèi)鏡下治療對(duì)避免胃內(nèi)透壁性異物導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥有重要意義。②患者第一次住院時(shí)，對(duì)胃內(nèi)異物的原因及發(fā)生過(guò)程等病史未詢(xún)問(wèn)清楚，對(duì)其使用竹器的生活習(xí)慣未詢(xún)問(wèn)了解，未就此對(duì)患者進(jìn)行健康教育，是患者重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)異物的原因之一，教訓(xùn)深刻。③患者第二次入院后腹部CT 未及時(shí)報(bào)告影像學(xué)異常，因相信影像學(xué)報(bào)告所以只給予保守治療，2 天后癥狀未緩解方行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。取出異物后患者迅速恢復(fù)，再仔細(xì)調(diào)閱CT 片發(fā)現(xiàn)胃部條狀高密度異物影。CT 掃描安全無(wú)創(chuàng)，可直觀(guān)顯示異物位置、大小、形態(tài)、嵌入方式，有效評(píng)定消化道壁損傷程度、與周?chē)M織關(guān)系及并發(fā)癥情況[15]，診斷異物的敏感度為70%～100%，特異度為74%～94%，是急診診斷上消化道異物的重要輔助手段，但是存在一定的漏診率[16]，MSCT 結(jié)合三維重組有助于對(duì)腹部消化道刺狀異物的診斷[17]?；颊叩诙巫≡汉笤谏暾?qǐng)腹部CT 掃描時(shí)未提供患者曾發(fā)生消化道異物的病史，腹部CT 檢查漏診異物。從胃鏡檢查結(jié)果看，患者第二次胃內(nèi)異物亦為透壁性，胃鏡治療時(shí)間距患者入院已超過(guò)48h，所幸未發(fā)生穿孔等并 發(fā)癥。

綜上所述，重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物臨床少見(jiàn)，發(fā)生后早期行腹部CT 及胃鏡檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異物，大多數(shù)能在無(wú)痛胃鏡下取出，取出異物后立即復(fù)查胃鏡，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行鈦夾等處理，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，患者預(yù)后良好；同時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解生活史，進(jìn)行健康教育，以從根本上避免意外重復(fù)發(fā)生；對(duì)影像學(xué)結(jié)果不盲從，親自閱片，加強(qiáng)與影像科協(xié)作，是避免誤診、漏診的重要手段。