廖文昌

輸尿管上段結(jié)石屬于常見(jiàn)臨床泌尿系統(tǒng)疾病，可并發(fā)泌尿系梗阻，引起腎積水和感染，患者多有血尿、腎絞痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者工作和生活[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石在臨床治療中的占比越來(lái)越少，微創(chuàng)手術(shù)成為泌尿系統(tǒng)疾病一線治療手段[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石法（PCNL）屬于其中一種發(fā)展成熟的用于臨床治療結(jié)石的主要微創(chuàng)技術(shù)，該手術(shù)操作方案規(guī)范，在諸多基層縣級(jí)醫(yī)院亦可以開(kāi)展，臨床推廣較好[3]。但是PCNL 術(shù)后易發(fā)生大出血、感染等并發(fā)癥，且結(jié)石清除率較低[4]。腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)（RLU）具有開(kāi)放手術(shù)的結(jié)石清除率，并能避免較大創(chuàng)傷，但其操作較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的專業(yè)性要求較高[5]。本研究比較采用腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性，為臨床治療輸尿管上段結(jié)石提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2019年6月我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者86 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（RLU 組）和對(duì)照組（PCNL 組），各43 例。RLU 組中男33 例，女10 例，平均年齡（43.3±7.9）歲，結(jié)石平均直徑（1.90±0.8）cm，合并泌尿系統(tǒng)感染7 例；PCNL 組中男35 例，女8 例，平均年齡（43.3±8.3）歲，結(jié)石平均直徑（2.0±0.7）cm，合并泌尿系統(tǒng)感染6 例。本研究患者全部知情同意且通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)輸尿管上段結(jié)石者；無(wú)重大器官損傷者；均無(wú)腹部手術(shù)史者；神志清醒，能正確表達(dá)自己的意愿者；臨床資料齊全者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)不愿參加本研究者；有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史者；血液系統(tǒng)疾病者；合并腎內(nèi)結(jié)石且接受過(guò)治療者；合并惡性腫瘤者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 采用腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)（RLU）：患者行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，首先建立人工氣腹，將10mm、5mm 及10mm 套管針?lè)謩e置入腋中線髂嵴上2cm 處、腋前線肋弓下及腋后線與第12 肋交點(diǎn)下作好的小切口，維持12～14mmHg 的氣腹壓力。在腋前線肋弓下及腋后線與第12 肋交點(diǎn)下套管針下植入操作鉗，在腋中線套管針下植入腹腔鏡?？v向切開(kāi)腎周筋膜，清除腹膜后脂肪，上段擴(kuò)張的輸尿管在腹腔鏡引導(dǎo)下顯露，分離周圍組織與結(jié)石段輸尿管，分離鉗夾住輸尿管并用電極鉤縱向切開(kāi)，將結(jié)石取出，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)放置7Fr 輸尿管支架管，輸尿管切口用3-0 可吸收線縫合，留置腹膜后引流管。

1.4.2 對(duì)照組 采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：患者行氣管插管全身麻醉，先取截石位，在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管逆行置入F5 或F7 輸尿道導(dǎo)管，固定在導(dǎo)尿管上，然后患者改俯臥位，在B 超定位下穿刺腋后線和第11 肋間隙交點(diǎn)，將斑馬導(dǎo)絲置入腎盂。輸尿管結(jié)石在經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)引導(dǎo)下顯露，采用鈥激光和國(guó)產(chǎn)氣壓彈道碎石，小碎石采用灌注壓沖出，將D-J 管順行放置，留置腎造瘺管。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)基本情況、術(shù)后情況、結(jié)石清除率與并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，觀察組無(wú)術(shù)中輸血患者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較（n，±s）

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較（n，±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血的例數(shù)（n）觀察組 43 93.7±18.3 56.4±12.7 0對(duì)照組 43 106.2±19.1 83.5±19.8 4 t/χ2 15.267 21.304 1.264 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后情況比較觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 結(jié)石清除率比較觀察組患者1 周后結(jié)石清除率、4 周后結(jié)石清除率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 近期并發(fā)癥比較觀察組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率13.95%，對(duì)照組為39.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.098，P=0.008），見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 43 1.7±0.5 8.1±1.1對(duì)照組 43 1.5±0.6 9.9±1.3 t 0.546 0.748 P 0.128 0.000

表3 兩組患者結(jié)石清除率比較[n（%）]

表4 兩組患者近期并發(fā)癥比較（n）

2.5 遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.383，P=0.240），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較（n）

3 討論

輸尿管上段結(jié)石由于發(fā)病位置特殊，易引起腎積水、腎絞痛等癥狀，對(duì)患者腎功能損害較大。臨床常用治療輸尿管上段結(jié)石的方法包括體外沖擊波治療（EWSL）、開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡 等[6]。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是臨床治療輸尿管上段結(jié)石的主要手段，PCNL 屬于現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，是將碎石設(shè)備利用經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)植入腎盂腎盞進(jìn)行碎石，但是該手術(shù)方式操作過(guò)程中需擴(kuò)張碎石通道，腎血管和腎實(shí)質(zhì)在擴(kuò)張通道時(shí)容易被損傷，并發(fā)癥較多，尤其是術(shù)后大出血[7，8]。另外，部分嵌入輸尿管管壁的結(jié)石在碎石過(guò)程中不容易看到，因此排石率隨之降低。有研究指出[9]，與PCNL相比，腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的并發(fā)癥更少，結(jié)石的清除率亦較高，但操作要求的專業(yè)性較強(qiáng)。RLU 在操作過(guò)程中對(duì)腹腔臟器的影響較小，降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也避免了術(shù)后腹腔臟器粘連。另外，RLU 結(jié)石清除率高，原因是手術(shù)視野借助腹腔鏡顯著擴(kuò)大，輸尿管內(nèi)結(jié)石分布情況可在直視下觀察，從而避免了漏掉部分嵌入輸尿管管壁的結(jié)石情況[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，術(shù)中輸血比例低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示RLU 治療輸尿管上段結(jié)石，手術(shù)操作時(shí)間較短，出血量較少。PCNL 手術(shù)方案建立的通道要穿刺通過(guò)腎實(shí)質(zhì)并經(jīng)過(guò)腎盂，易對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎周圍血管造成損傷，所以術(shù)中出血量顯著增多[12]，如果術(shù)中患者的失血量過(guò)多，需要及時(shí)輸血，因此術(shù)中輸血的比例也會(huì)顯著增加。

觀察組患者1 周后結(jié)石清除率、4 周后結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示RLU 治療輸尿管上段結(jié)石，可以有效提高結(jié)石的清除率。這可能是因?yàn)榻?jīng)后腹腔途徑的操作相對(duì)繁瑣，而且空間較小，但是具有更好的視野，并且操作過(guò)程中對(duì)腸道的干擾因素少，感染易于控制[13，14]。有研究指出[15，16]，該方式能在直視下觀察輸尿管內(nèi)結(jié)石分布情況，從根本上可以提高結(jié)石清除率。PCNL 通過(guò)將結(jié)石擊碎，并通過(guò)沖洗以及套石籃進(jìn)行取石，腎鏡的視野具有局限性，容易產(chǎn)生結(jié)石殘留，再加上部分結(jié)石可能嵌入輸尿管管壁，從而降低排石率。

觀察組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率13.95%，低于對(duì)照組的39.53%（P＜0.05）。結(jié)果提示，將RLU 手術(shù)方案應(yīng)用于治療輸尿管上段結(jié)石可以有效降低近期并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁且騌LU 手術(shù)方案對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)的損傷較小，術(shù)中出血量較少，并且不影響腎盂內(nèi)壓力，不易引起尿源性膿毒血癥，RLU 術(shù)式患者術(shù)后更易快速恢復(fù)，提高患者的免疫能力[17]。

綜上所述，將RLU 手術(shù)方案應(yīng)用于治療輸尿管上段結(jié)石可以有效減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。