田呈平 李聲偉

急性穿孔性闌尾炎是指闌尾尾部因嚴(yán)重病變而出現(xiàn)壞死性穿孔的急性闌尾炎，是重型闌尾炎中的一種，屬于臨床常見普外科急腹癥，發(fā)病率高達(dá)6%～25%，傳統(tǒng)治療以開腹闌尾切除術(shù)為主[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸成熟，且具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點，在急性穿孔性闌尾炎治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究選取我院106例急性穿孔性闌尾炎患者，分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料從我院2015年1月～2019年8月收治的急性穿孔性闌尾炎患者中隨機(jī)選取106 例，所有患者均符合《外科學(xué)》中急性闌尾炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；依據(jù)患者不同意愿分為兩組，其中對照組37例，男22 例，女15 例，年齡18～62 歲，平均（40.65± 8.56）歲，發(fā)病至入院時間1～12h，平均（3.52±0.67）h。觀察組69 例，男36 例，女33 例，年齡18～61 歲，平均（41.02±8.47）歲，發(fā)病至入院時間1～13h，平均（3.55±0.69）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)前檢查診斷為急性闌尾炎，并經(jīng)術(shù)中、術(shù)后病理證實為急性穿孔性闌尾炎患者；②患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型闌尾炎患者；②哺乳期或妊娠期女性；③伴有手術(shù)禁忌證患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組：選取患者右側(cè)經(jīng)腹直肌切口（臍上1/3，臍下2/3）長約5cm，將闌尾系膜確定后游離，縫扎闌尾動靜脈并于結(jié)扎線遠(yuǎn)端切斷，雙道結(jié)扎闌尾根部，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端、闌尾根部0.5cm 切斷闌尾，電刀燒灼闌尾殘端，行荷包縫合包埋。對于根部穿孔的患者，采用直視下間斷縫合處理，腸脂垂包埋。以紗布擦洗盆腔及右髂窩，將引流管置入，待麻醉蘇醒后，患者取30°斜坡臥位休息12h。

觀察組：以常規(guī)3 孔法在患者臍上緣皺褶處開1cm 觀察孔，觀察孔沿臍部孤形切開，置入氣腹針后充氣建立人工氣腹，氣腹壓力在12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。探入腹腔鏡，對腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，依據(jù)探查闌尾炎癥情況及解剖位置，選定操作穿刺孔。在恥骨與臍連線的中點偏左1cm位置開孔，輔助操作孔長度為0.5cm。在左側(cè)髂前上棘與臍連線的中外1/3 位置開主操作孔，長度為1cm?；颊呷☆^低腳高右側(cè)抬高臥位，以無損傷鉗牽開小腸、大網(wǎng)膜，充分將手術(shù)操作的部位暴露出來，將盆腔中、右側(cè)髂窩中的膿液吸出，找到闌尾后，鈍性分離闌尾周圍水腫粘連。將穿孔闌尾提起，并游離闌尾及系膜，以生物夾夾閉闌尾及系膜根部，在結(jié)扎夾的遠(yuǎn)端將闌尾、系膜切除。若闌尾根部炎癥較重，或者闌尾穿孔靠近根部，則以絲線在闌尾根部行“8 字”縫扎。沖洗術(shù)后腹腔，通過紗布或吸引器將腹腔殘液吸盡，放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、首次排氣時間、術(shù)后疼痛程度、住院時間、手術(shù)前后脂氧素A4（LXA4）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評估，分值0～10 分，得分越高表示痛感越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比觀察組手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、切口長度短于對照組（P＜0.05），術(shù)中失血量少于對照組（P＜0.05）、術(shù)后疼痛程度低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血清LXA4、WBC 水平對比兩組術(shù)前血清LXA4、WBC 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組血清LXA4、WBC 水平與術(shù)前比較明顯降低，觀察組術(shù)后血清LXA4、WBC 水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于對照組的29.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

組別 n 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（ml） 首次排氣時間（h）術(shù)后疼痛程度（分） 住院時間（d）對照組 37 7.68±0.28 68.68±11.56 98.11±15.12 37.25±4.62 5.43±1.56 8.11±1.25觀察組 69 2.16±0.23 45.16±12.48 42.28±11.58 16.27±4.58 3.19±1.85 4.87±1.19 t 109.037 9.485 19.590 22.413 6.264 13.129 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組手術(shù)前后血清LXA4 及WBC 水平對比（±s）

表2 兩組手術(shù)前后血清LXA4 及WBC 水平對比（±s）

組別 LXA4（μg/L） t P WBC（×109/L） t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=37） 43.78±11.25 31.52±6.25 5.795 ＜0.001 18.22±4.24 14.08±3.37 4.650 ＜0.001觀察組（n=69） 44.18±11.19 21.36±6.32 14.750 ＜0.001 17.85±4.31 10.41±3.23 11.474 ＜0.001 t 0.175 7.920 0.424 5.493 P 0.861 ＜0.001 0.673 ＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

急性闌尾炎為臨床常見疾病，但病因復(fù)雜，至今仍未闡明其確切發(fā)病機(jī)制[4]，若不及時治療，將會導(dǎo)致闌尾壞疽和穿孔。急性穿孔性闌尾炎是指闌尾出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性改變，并因此而發(fā)生穿孔。急性穿孔性闌尾炎是重型闌尾炎中的一種，穿孔后大量細(xì)菌被腸系膜、腹膜吸收，從而進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)敗血癥等，并且穿孔后易造成竇道、畸形、瘺管等病理變化[5]。急性穿孔性闌尾炎多發(fā)生于兒童或老年群體，并且穿孔部位多處于闌尾根部，或近端對系膜緣側(cè)。由于病情進(jìn)展較快，穿孔口暴露，容易導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)積液進(jìn)入腹腔，誘發(fā)彌漫性腹膜炎，威脅患者生命安全[6]。對無法完全排除腹部其他疾病，卻又需要及時手術(shù)治療的患者，可以利用腹腔鏡兼具診斷與治療的雙重作用，通過腹腔鏡探查腹腔，進(jìn)一步明確病情，并對確診急性穿孔性闌尾炎的患者及時采取闌尾切除術(shù)治療，降低漏診率和誤診率。以往臨床多采用開腹闌尾切除術(shù)治療，操作技術(shù)已經(jīng)比較成熟，治療效果也得到了廣泛認(rèn)可。但這種手術(shù)方式需要在腹部開較長切口，對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中需要將多個臟器暴露在外界，所以導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[7]。同時，受到術(shù)野和麻醉等因素影響，開腹手術(shù)也容易出現(xiàn)積液清除不徹底的問題，影響手術(shù)的整體效果。

本研究通過兩種手術(shù)方式比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有以下幾方面特點：①腹腔鏡兼具診斷與治療的雙重作用：因急性穿孔性闌尾炎屬于急腹癥的一種，術(shù)前很難及時充分檢測，而腹腔鏡的使用，能夠探入腹腔仔細(xì)檢查，及時明確病灶情況，減少漏診和誤診的可能。②腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少：本研究結(jié)果顯示，對照組有5 例患者發(fā)生切口感染，觀察組無切口感染發(fā)生，明顯優(yōu)于對照組，這是因為腹腔鏡戳孔小，切口無縫線，有套管隔離，避免了膿液與切口接觸，降低了術(shù)后切口感染的概率；其次手術(shù)操作更加簡潔，避免了開腹手術(shù)復(fù)雜過程帶來的影響。血清LXA4 屬于花生四烯酸代謝產(chǎn)物，主要參與炎癥的消退過程，具有抗炎作用，是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志；而WBC 水平增高提示早期闌尾感染，這兩個指標(biāo)可以作為闌尾炎患者手術(shù)評價的重要指標(biāo)。腹腔鏡組術(shù)后血清LXA4、WBC 水平明顯低于開腹手術(shù)組，說明手術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯減輕，提示腹腔鏡手術(shù)的安全性更高。③創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復(fù)快：本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡闌尾切除患者術(shù)中失血量明顯低于開腹手術(shù)，這是因為腹腔鏡手術(shù)術(shù)野更清晰，病灶定位更精準(zhǔn)，能夠精準(zhǔn)定位病灶，并輔助切除闌尾，減少不必要的創(chuàng)傷和出血，可見腹腔鏡闌尾切除術(shù)在此方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。另外，腹腔鏡手術(shù)治療過程中，主要在腹腔鏡探查輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，對機(jī)體機(jī)械損傷更小，也能減少對腔內(nèi)的干擾，所以術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后首次排氣時間明顯更短。同時，由于腹腔鏡手術(shù)也無需頻繁使用紗布填塞和反復(fù)提捏，所以對腸管漿膜產(chǎn)生的刺激更輕微，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。④術(shù)后疼痛輕，美容效果好：觀察組術(shù)后疼痛程度評分明顯低于對照組，這是因為腹腔鏡闌尾切除術(shù)對肌肉和筋膜的損傷更小，避免了體壁肌肉與神經(jīng)的斷裂，減輕痛苦的同時，也更有助于恢復(fù)，且能減輕腹腔粘連。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡治療中在腹壁上的切口更小，平均切口長度（2.16±0.23）cm，明顯小于對照組的（7.68±0.28）cm；同時手術(shù)過程相對于開腹手術(shù)并不復(fù)雜，手術(shù)時間也更短，所以術(shù)后患者恢復(fù)更快，觀察組平均住院時間（4.87±1.19）d，而對照組為（8.11±1.25）d，說明腹腔鏡手術(shù)可以縮短住院時間，恢復(fù)速度更快，減輕患者痛苦。

綜上所述，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)對急性穿孔性闌尾炎患者進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，并且能夠有效降低血清LXA4 及WBC 水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，保障手術(shù)治療達(dá)到理想效果。