林明江 湯秀珍

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一組因內(nèi)在或外在因素導(dǎo)致肺動(dòng)脈或其分支堵塞而引發(fā)的肺循環(huán)障礙疾病，根據(jù)不同的致病因素，可出現(xiàn)肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等臨床癥狀[1]。近年來(lái)，隨著環(huán)境污染加重及人們飲食習(xí)慣改變等，其發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅人們的健康，老年人由于自身多伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，加之體質(zhì)下降，更易患PE[2]。但目前對(duì)于PE 的臨床診斷尚不明確，對(duì)于老年P(guān)E 患者，其癥狀不典型，誤診、漏診率更高。因此，早期有效診斷老年P(guān)E，對(duì)降低其誤診率和死亡率具有重要意義。本研究通過(guò)回顧性分析2014年7月～2019年6月于我院就診的136 例老年P(guān)E 患者的臨床資料，總結(jié)老年P(guān)E 患者的臨床特點(diǎn)，從而探索老年P(guān)E 早期診斷的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年7月～2019年6月于我院門診及住院部就診的老年P(guān)E 患者136 例為研究對(duì)象，所有患者均符合以下條件：①年齡≥60 歲；②參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為PE。其中男78 例，女58 例；年齡62～83 歲，平均（72.46±8.27）歲。

1.2 研究方法回顧性分析136 例老年P(guān)E 患者的臨床資料，包括伴發(fā)基礎(chǔ)型疾病種類、PE 高危因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)、腦利鈉肽檢測(cè)、心電圖、X 線胸片、超聲心動(dòng)圖等），總結(jié)老年P(guān)E 患者的臨床特點(diǎn)及理化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 老年P(guān)E 患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病及高危因素情況老年P(guān)E 患者危險(xiǎn)因素多為制動(dòng)、深靜脈血栓、肺栓塞史、心衰、下肢長(zhǎng)期水腫等，本研究136 例患者中存在高危風(fēng)險(xiǎn)者115 例，占84.6%，見表1，其中，以下肢深靜脈血栓形成最為普遍，占47.1%；同時(shí)，部分老年患者可具有兩種及以上的危險(xiǎn)因素。

表1 PE 患者高危因素情況

2.2 臨床表現(xiàn)呼吸困難109 例（80.1%），胸悶82例（60.3%），咳嗽68 例（50.0%），心悸35 例（25.7%），胸 痛29 例（21.3%），咯 血21 例（15.4%），暈 厥18例（13.2%），呼吸急促116 例（85.3%），紫紺84 例（61.8%），心動(dòng)過(guò)速75 例（55.1%），肺底濕啰音63例（46.3%），頸靜脈充盈51 例（37.5%），下肢水腫45例（33.1%）。

2.3 輔助檢查結(jié)果血?dú)夥治鲆訮aO2＜60mmHg 定義為低氧血癥，136 例患者中96 例出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，占70.6%；D-二聚體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，120例患者的D-二聚體含量超過(guò)0.5mg/L，呈D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，占88.2%；對(duì)于腦利鈉肽（BNP）檢測(cè)，定義BN ＞150pg/ml 為陽(yáng)性，陽(yáng)性例數(shù)為116例（85.3%），其中，150pg/ml≤BN ＜500pg/ml 者61 例（44.9%），500pg/ml≤BN ＜1 000pg/ml 者34 例（25.0%），BN ≥1 000pg/ml 者21 例（15.4%）。此外，心電圖、X 線胸片檢查、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果見表2。

表2 136 例患者心電圖、X 線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

2.4 確診檢查螺旋CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診110 例，其中32 例患者僅1 處充盈缺損，占29.1%；78 例患者存在多處充盈缺損，最多者存在血管充盈缺損5 處，占70.9%。

26 例患者經(jīng)核素肺通氣/灌注掃描（V/Q 掃描）發(fā)現(xiàn)存在肺灌注缺損而確診，其中多發(fā)灌注缺損10例（38.5%），放射分布不均勻者3 例（11.5%）。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)施及診斷意識(shí)的提高，PE的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于PE 患者多病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不明顯，一旦發(fā)病則病情危急，往往難以救治，尤其對(duì)于老年患者。研究顯示未進(jìn)行治療的PE 患者死亡率高達(dá)20%～30%，而確診并行治療其死亡率僅為2%～8%[4]，這表明對(duì)PE 患者早期診斷可有效降低致死率。因此，總結(jié)分析老年P(guān)E 患者的臨床特點(diǎn)，提高老年P(guān)E 患者的早期診斷率對(duì)于PE 的預(yù)防和治療有重要作用。

PE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，對(duì)老年患者而言，高齡本身就是PE 發(fā)生的高危因素，同時(shí)身體機(jī)能下降、多伴發(fā)基礎(chǔ)性疾病等均可影響PE 的發(fā)生。朱賀變等[5]研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病和下肢靜脈疾病對(duì)肺栓塞的發(fā)生影響較大。李曉霞等[6]對(duì)24 例老年肺栓塞患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，8 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，2 例發(fā)生慢性阻塞性肺病，3 例接受外科手術(shù)，2 例發(fā)生冠心病，表明下肢靜脈血栓形成對(duì)于PE 的發(fā)生有重要影響。本研究結(jié)果顯示，115 例患者存在高危因素，以下肢深靜脈血栓形成最為普遍，占47.1%，這可能是因?yàn)槔夏昊颊哽o脈血管擴(kuò)張，使其對(duì)纖維蛋白溶解反應(yīng)降低，同時(shí)活動(dòng)量減少也是因素之一。外科手術(shù)的實(shí)施往往會(huì)增加PE的發(fā)生，這多與組織損傷而導(dǎo)致的凝血功能增強(qiáng)及抗凝藥物的應(yīng)用減少有關(guān)[7]，本研究中20 例患者術(shù)后發(fā)生PE，占PE 發(fā)生的14.7%。同時(shí)，惡性腫瘤，糖尿病，慢性阻塞性肺病，心血管疾病（如冠心病、慢性心功能不全、房顫等）合并PE的發(fā)生率也較高。此外，抗凝、抗血小板藥物的停用也可能導(dǎo)致PE 發(fā)生，對(duì)于該類藥物的停用須加以重視。

胸部癥狀的出現(xiàn)多提示PE 的發(fā)生，有研究顯示，呼吸困難是其最為常見的癥狀[8]。本研究結(jié)果也表明，80.1%的PE 患者出現(xiàn)呼吸困難，60.3%的患者出現(xiàn)胸悶，與Miniati 等[9]報(bào)道一致。陳秀梅等[10]報(bào)道，PE 患者的胸痛癥狀發(fā)生率較高，可達(dá)52%，而本研究中136 例老年P(guān)E 患者胸痛的發(fā)生率較低，僅為21.3%，表明老年患者的胸痛癥狀較為少見，這可能與其神經(jīng)敏感性下降有關(guān)。暈厥多是因供血嚴(yán)重減少所致[11]，雖然本研究中其發(fā)生率僅為13.2%，但這些患者往往因主動(dòng)脈栓塞所致，因此臨床對(duì)于以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)者應(yīng)重點(diǎn)觀察，以防PE發(fā)生。此外，51.5%的患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，而一般老年人心率偏慢為正常，這可能與栓塞引發(fā)的缺氧有關(guān)，與PE 發(fā)生關(guān)系密切。

PE 的發(fā)生多與肺通氣/灌注的平衡打破有關(guān)，往往導(dǎo)致PaO2下降，出現(xiàn)低氧血癥[12]。本研究血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，96 例（70.6%）出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，表明PaO2的檢測(cè)可作為早期診斷PE 的指標(biāo)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白溶解的產(chǎn)物，研究顯示其對(duì)于篩查低臨床概率肺血栓栓塞癥具有良好效果。伍海倫[13]在對(duì)血漿D-二聚體與肺栓塞診斷的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者血漿D-二聚體顯著升高，表明其是肺栓塞發(fā)生的敏感指標(biāo)。通過(guò)對(duì)D-二聚體檢測(cè)，以D-二聚體含量超過(guò)0.5mg/L 為陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，120 例患者檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，占88.2%。但纖維蛋白降解可在多種情況下發(fā)生，單純檢測(cè)D-二聚體的特異性尚難保證。BNP 是一種由心室肌細(xì)胞合成和分泌的多肽，其分泌的增加多因心室負(fù)荷和室壁張力的改變所致，可參與調(diào)節(jié)機(jī)體多項(xiàng)生理功能。常亮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，BNP 在預(yù)測(cè)患者右心衰的發(fā)生、評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有良好作用，提示其可用于PE 患者的早期診療。本研究136 例患者中BNP 檢測(cè)陽(yáng)性率達(dá)85.3%，表明其可作為PE 診斷的線索。

心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST-T 改變及竇性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率最高，均在50%以上，表現(xiàn)為ST 段壓低和T波倒置。此外，電軸右偏、右心室肥大、SⅠQⅢTⅢ的出現(xiàn)也較為普遍。心電圖檢查方法簡(jiǎn)單，便于操作，可作為PE 診斷的輔助項(xiàng)目。X 線胸片結(jié)果顯示，22.1%的PE 患者未出現(xiàn)異常，部分患者出現(xiàn)肺氣腫、心影增大、胸腔積液等非特異性癥狀，僅7 例患者出現(xiàn)典型楔形影。

超聲心動(dòng)圖可通過(guò)直接和間接征象反映PE 患者的肺動(dòng)脈及心臟情況，對(duì)于判斷PE 患者的病情具有重要作用。有研究報(bào)道通過(guò)經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲并不能確診和排除肺栓塞是否發(fā)生[15]，而李玉峰等[16]對(duì)6 例老年患者行經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)，5 例患者發(fā)生中心肺動(dòng)脈血栓，提示食道超聲對(duì)于老年P(guān)E患者的診斷具有一定的臨床價(jià)值。此外，超聲心動(dòng)圖操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)且可反復(fù)使用，使其成為PE 鑒別診斷的首選方案。本研究發(fā)現(xiàn)，95 例患者表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高，占69.9%，此外右心系統(tǒng)擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬、心包積液的發(fā)生率也較高，表明超聲心動(dòng)圖可有效反映肺動(dòng)脈高壓程度，從而有利于PE 的早期診斷。

此外，對(duì)于V/Q 掃描、CTPA 等檢查雖然可較為準(zhǔn)確地診斷PE，但鑒于診斷費(fèi)用、造影劑禁忌以及具有創(chuàng)傷等因素，僅用于懷疑為PE 的患者，作為后期診斷的方案。

綜上所述，對(duì)于老年P(guān)E 患者的診斷，應(yīng)了解患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病，重視識(shí)別易患PE 的高危因素，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，同時(shí)可聯(lián)合心電圖、超聲心動(dòng)圖及化驗(yàn)檢查等綜合判斷，以提高對(duì)老年P(guān)E 患者早期診斷的準(zhǔn)確性。