羅家壽 王艷

子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial polyp，EMP）是子宮局部?jī)?nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)所致，由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。以不孕、白帶異常、陰道不規(guī)則出血等為典型臨床癥狀，對(duì)患者的身體健康及生活影響較大[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉分為不典型增生，占3.1%；復(fù)雜性或單純性增生，占11.4%～25.7%；良性，占70.3%；及惡性腫瘤，占0.8%[2]。在EMP 的診斷方面，陰道超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是臨床診斷的常規(guī)方式，但漏診率較高，原因是對(duì)早期或微小子宮內(nèi)膜病變的診斷存在一定的局限性[3]。宮腔鏡檢查可以清晰呈現(xiàn)病變大小及位置，直視宮腔形態(tài)等基本情況，在診斷子宮內(nèi)膜病變中準(zhǔn)確率較高[4]。本研究回顧我院2017年1月～2018年12月經(jīng)陰道超聲檢查疑似子宮內(nèi)膜息肉的絕經(jīng)前患者230 例，通過(guò)對(duì)組織學(xué)診斷進(jìn)行比較分析，并回顧文獻(xiàn)探討子宮內(nèi)膜息肉的精確診斷和合理治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月我院門(mén)診經(jīng)陰道超聲檢查疑似子宮內(nèi)膜息肉的絕經(jīng)前患者230 例，年齡25～54 歲，平均（46.53±5.31）歲，病程1 個(gè)月～3年，平均（24.41±5.32）個(gè)月；其中59例伴有異常子宮出血，171 例不伴有異常子宮出血。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①認(rèn)知功能正常者；②白帶增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、伴或不伴不規(guī)則陰道出血等癥狀者；③對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有精神病史，合并心理障礙者；②常規(guī)婦科檢查排除患有其他類(lèi)型的婦科??；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并肝、腎等重要臟器疾病者；⑤合并其他良惡性腫瘤或?qū)m頸病變者。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法采用宮腔鏡檢查，并行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔鏡定位下子宮內(nèi)膜息肉鉗夾術(shù)或刮宮術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送組織學(xué)檢查。具體方法：常規(guī)心電圖、凝血、血常規(guī)、血糖檢查。月經(jīng)干凈后3～8d 進(jìn)行手術(shù)，患者陰道、外陰常規(guī)消毒，鋪治療洞巾，取截石位，全身麻醉。術(shù)前6h 陰道后穹隆放置米索前列醇400μg，軟化、擴(kuò)張宮頸，生理鹽水溶液膨?qū)m，注入膨?qū)m液，每分鐘200～450ml，維持子宮壓力80～100mmHg，保證子宮充盈。為了避免出現(xiàn)空氣栓塞，鏡管和鏡鞘空氣先排空，然后置入宮腔鏡，視野清晰后，開(kāi)始緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)宮腔鏡，按照先檢查宮底，然后是子宮四壁，最后再檢查輸卵管開(kāi)口和雙側(cè)子宮角的順序，進(jìn)行全方位的觀察和檢測(cè)。將息肉數(shù)量、大小和位置探查清楚，然后給予患者宮腔鏡息肉切除術(shù)并刮宮，內(nèi)膜送病理檢查。子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)：表面被覆子宮內(nèi)膜腺上皮，間質(zhì)由梭形的纖維母細(xì)胞和結(jié)締組織以及大的厚壁血管 組成。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診，宮腔鏡檢查診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡與病理檢查結(jié)果分析宮腔鏡術(shù)后組織學(xué)診斷與臨床符合率為42.17%。伴或不伴有異常子宮出血絕經(jīng)前患者術(shù)后標(biāo)本組織學(xué)病理檢查符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.8426，P=0.1027）。見(jiàn)表1。

表1 伴或不伴有異常子宮出血術(shù)后標(biāo)本組織學(xué)病理檢查 符合率比較（例）

2.2 不伴有異常子宮出血單次和多次陰道超聲檢出率比較171 例不伴有異常子宮出血絕經(jīng)前患者中≥2 次陰道超聲檢查（間隔1 個(gè)月經(jīng)周期及以上）42 例，單次陰道超聲檢查129 例，子宮內(nèi)膜息肉檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.5246，P=0.0000）。見(jiàn)表2。

表2 不伴有異常子宮出血單次和多次陰道超聲檢出率比較

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是各年齡段女性的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)上升。子宮內(nèi)膜息肉是子宮腔中存在的一種贅生物，能夠異常收縮子宮，通過(guò)改變子宮腔內(nèi)壓力，不利于對(duì)胚胎著床或正常運(yùn)行[7]。其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)量多、陰道不規(guī)則出血等。異常子宮出血病因分為兩大類(lèi)9 個(gè)類(lèi)型，其中EMP 引起異常子宮出血的原因主要是：其蒂部相對(duì)狹窄，導(dǎo)致息肉本身供血不足而發(fā)生壞死、變性、出血，或息肉表面內(nèi)膜組織容易發(fā)生潰瘍或炎癥導(dǎo)致不規(guī)則陰道流血[8]。宮腔鏡檢查對(duì)診斷異常子宮出血的病因非常重要，對(duì)可疑子宮內(nèi)膜息肉的異常子宮出血患者推薦宮腔鏡下息肉摘除或刮宮，因?yàn)槊つ抗螌m容易遺漏[9]。本研究通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查疑似EMP 的絕經(jīng)前患者，在我院行宮腔鏡手術(shù)術(shù)后組織病理學(xué)診斷與臨床診斷符合率僅為42.17%左右，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的80.00%[10]。伴或不伴有異常子宮出血患者術(shù)后標(biāo)本組織病理學(xué)診斷符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

不伴有異常子宮出血但經(jīng)陰道超聲檢查疑似EMP 患者，應(yīng)提高陰道超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技巧。經(jīng)陰道超聲檢查EMP 聲像圖主要有以下特征：①宮腔內(nèi)見(jiàn)高或中等回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，團(tuán)塊可在宮腔任何部位，以宮底、上段居多；②EMP 所在側(cè)內(nèi)膜層增厚，使“三線征”不對(duì)稱(chēng)；③當(dāng)EMP 體積較小時(shí)，可能不影響子宮內(nèi)膜連續(xù)性，但當(dāng)息肉＞1cm 時(shí)，其所在部位的內(nèi)膜線偏向一側(cè)或中斷；④伴或不伴有宮腔積液；⑤體積較大的EMP 可見(jiàn)根蒂回聲。但子宮內(nèi)膜受性激素的影響存在生理周期變化，增殖中、晚期和分泌期子宮內(nèi)膜增厚，回聲與子宮內(nèi)膜息肉相近，不易區(qū)分[11，12]。因此，經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)選擇在增生早期進(jìn)行，從而提高EMP的檢出率。本研究發(fā)現(xiàn)≥2 次陰道超聲檢查（間隔1 個(gè)月經(jīng)周期及以上）患者子宮內(nèi)膜息肉的病理與臨床診斷符合率明顯高于單次陰道超聲檢查患者，可考慮于增生早期多次超聲檢查而提高診斷符合率。另外，子宮內(nèi)膜單純性增生或息肉樣增生病例易被超聲診斷為疑似子宮內(nèi)膜息肉，此類(lèi)病例是長(zhǎng)期雌激素作用而無(wú)孕激素作拮抗所致，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)極低，可考慮孕激素后半周期療法處理1～3 個(gè)月復(fù)查陰道超聲，從而減少不必要的宮腔鏡手術(shù)介入[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)[14]，將標(biāo)本分為息肉和刮出物分別放置于2 個(gè)容器內(nèi)和息肉及刮出物放置于同1 個(gè)容器內(nèi)，單獨(dú)組中100%的息肉被發(fā)現(xiàn)，而聯(lián)合組中95%的息肉被發(fā)現(xiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.62），且影響子宮內(nèi)膜背景的評(píng)估，故主張放置于1 個(gè)容器內(nèi)。本研究所有宮腔內(nèi)取出標(biāo)本均放置于一個(gè)容器內(nèi)。

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見(jiàn)的良性病變，惡性前病變和惡性病變的患病率為0.5%～4.8%，文獻(xiàn)報(bào)道不一[12，13]。組織病理學(xué)診斷EMP 惡變有3 個(gè)條件：看到整個(gè)息肉、癌變位于息肉內(nèi)、息肉周?chē)膬?nèi)膜無(wú)癌變[15]。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉惡變與是否有異常子宮出血，是否合并高血壓、糖尿病，是否使用他莫昔芬相關(guān)，以及子宮內(nèi)膜息肉的大小無(wú)關(guān)[16]。也有研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征、息肉體積大于10ml、息肉數(shù)量增多是絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生惡性前及惡性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)標(biāo)志物[17]。大多數(shù)息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此，對(duì)于息肉體積≤10ml且無(wú)危險(xiǎn)因素的女性，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和成本，可能需要更保守的治療。子宮內(nèi)膜息肉惡變率低，是否手術(shù)應(yīng)尊重患者的意愿，從而減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)回顧病例及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為對(duì)伴有異常子宮出血或息肉體積大于10ml 的患者，推薦宮腔鏡檢查明確子宮異常出血原因并行息肉摘除。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[18]，在增生早期行陰道超聲檢查或行≥2 次陰道超聲檢查（間隔1 個(gè)月經(jīng)周期及以上）對(duì)提高子宮內(nèi)膜息肉診斷的準(zhǔn)確率十分重要?？傊?，宮腔鏡檢查對(duì)診斷子宮內(nèi)膜息肉臨床價(jià)值高，對(duì)伴有異常子宮出血或息肉體積大于10ml，推薦行宮腔鏡息肉摘除。應(yīng)在增生早期行≥2 次陰道超聲檢查以提高子宮內(nèi)膜息肉診斷的準(zhǔn)確率。