吳敏杰 鄭承鐸

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）[1]是一類由多種細(xì)胞參與，以氣道慢性炎癥為特征的疾病。變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）[2]是一種由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)引發(fā)鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病，以陣發(fā)性打噴嚏、鼻癢、流涕等臨床癥狀多見，常因接觸冷空氣、空氣污染物等誘發(fā)。目前多項(xiàng)研究[3，4]均提出變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘是發(fā)生于同一氣道不同部位的一種疾病，兩者常同時(shí)存在、協(xié)同發(fā)病，致病情更加復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作。吸入性糖皮質(zhì)激素是治療BA 合并AR 的主要藥物，臨床工作中發(fā)現(xiàn)單純使用糖皮質(zhì)激素治療存在不良反應(yīng)多、治標(biāo)不治本等問(wèn)題[5]，因而有學(xué)者提出在治療中患者應(yīng)當(dāng)重視提高自身免疫功能水平[6]。玉屏風(fēng)顆粒是由黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)三藥組成的傳統(tǒng)中成藥，有研究[7～11]發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)顆粒可以調(diào)節(jié)人體特異性免疫和（或）非特異性免疫，廣泛用于治療BA、AR 及呼吸道反復(fù)感染等疾病。我們對(duì)玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合布地奈德霧化治療BA 合并AR 患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月～2019年9月我院診治的BA 合并AR 患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（單獨(dú)使用常規(guī)西藥治療）和觀察組（常規(guī)西藥治療+玉屏風(fēng)顆粒），各42 例。對(duì)照組中，男20 例，女22 例，平均年齡（34.9±3.9）歲；觀察組中，男21 例，女21 例，平均年齡（35.3± 4.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次納入研究的患者均簽署知情同意書，且方案經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》中支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，處于急性發(fā)作期；②符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》中變應(yīng)性鼻炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]； ③發(fā)作時(shí)間均未超過(guò)3d，未使用激素治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、支氣管擴(kuò)張劑者；②存在先天性心臟病者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；④合并鼻咽部其他疾病者；⑤對(duì)玉屏風(fēng)顆粒、糖皮質(zhì)激素等藥物過(guò)敏者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦有精神病史者；⑧合并惡性腫瘤、全身免疫系統(tǒng)疾病者。

脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病障礙、溝通障礙者；②不遵醫(yī)囑治療、依從性差者。

1.3 方法均予以抗組胺、化痰止咳、白三烯受體拮抗劑、維持體內(nèi)酸堿平衡等常規(guī)對(duì)癥處理，如有明顯細(xì)菌感染者，予以抗感染治療。

對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd 生產(chǎn)，批號(hào)：H20140475，規(guī)格2ml：1mg），4ml/次，空氣壓縮霧化吸入，霧化時(shí)間10～15min/次，2 次/d，連續(xù)使用10～14d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)服用玉屏風(fēng)顆粒（國(guó)藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10930036，規(guī)格5g/袋），5g/次，3 次/d，溫開水沖服，連續(xù)服用2 周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]定義加以判定。顯效：治療后患者臨床癥狀、體征等較治療前明顯減輕；有效：治療后癥狀、體征等較前有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者臨床癥狀及體征較治療前改善不明顯或治療后癥狀反復(fù)發(fā)作?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀、體征評(píng)分 觀察兩組患者治療前后日間、夜間哮喘癥狀，變應(yīng)性鼻炎癥狀及體征的評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1、2。

表1 日間、夜間哮喘癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 血清IgE 水平 觀察兩組患者治療前后血清IgE 水平。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)IgE 水平，試劑盒均購(gòu)自武漢博士德公司。

1.5.3 肺功能 觀察兩組患者治療前后肺功能一秒用力呼氣容積（FEV1，F(xiàn)orced expiratory volume in one second）、呼氣流量峰值（PEF，Peak expiratory flow）水平。采用德國(guó)康訊PowerCube-body 肺功能儀測(cè)定FEV1、PEF 水平，儀器購(gòu)自上海席勒國(guó)際貿(mào)易有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組42 例中顯效32 例，有效7 例，無(wú)效3 例，總有效率92.86%；對(duì)照組42 例中顯效26 例，有效8 例，無(wú)效8 例，總有效率80.95%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分、體征評(píng)分比較兩組患者的哮喘癥狀評(píng)分及變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征評(píng)分，治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組評(píng)分均低于同組治療前，且與對(duì)照組相比，觀察組的評(píng)分下降明顯（P＜0.05），見表3、4。

表3 兩組患者治療前后哮喘癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后哮喘癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較,*P＜0.05;與對(duì)照組比較,#P＜0.05

組別 n日間癥狀評(píng)分 夜間癥狀評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 3.23±0.58 2.22±0.56* 2.14±0.34 1.86±0.41*觀察組 42 3.06±0.51 1.71±0.54*# 1.98±0.42 1.18±0.36*#

表4 兩組患者治療前后變應(yīng)性鼻炎癥狀及體征評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后變應(yīng)性鼻炎癥狀及體征評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較,*P＜0.05;與對(duì)照組比較,#P＜0.05

組別 n 癥狀評(píng)分 體征評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 5.30±1.44 3.83±1.39* 1.63±0.42 0.97±0.45*觀察組 42 5.19±1.39 2.36±1.44*# 1.58±0.46 0.51±0.38*#

2.3 兩組患者治療前后肺功能、血清IgE 比較兩組患者治療前的肺功能水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組患者肺功能中FEV1、PEF 較治療前均升高，且觀察組水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療前血清IgE 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組患者血清IgE 均較治療前降低，且觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后肺功能FEV1、PEF 及血清IgE 比較（±s）

表5 兩組治療前后肺功能FEV1、PEF 及血清IgE 比較（±s）

注：與治療前比較,*P＜0.05;與對(duì)照組比較,#P＜0.05

組別 n FEV1（L） PEF（L/min） IgE（KU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 1.67±0.36 2.21±0.26* 203±36 265±29* 119.64±26.72 70.14±15.93*觀察組 42 1.72±0.42 2.78±0.31*# 198±39 304±32*# 124.63±24.35 43.26±11.52*#

2.4 兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)比較對(duì)照組治療過(guò)程中出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻腔出血、聲音嘶啞的患者分別為5 例、3 例、3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.2%；觀察組治療過(guò)程中出現(xiàn)鼻腔干燥、聲音嘶啞的患者分別為2 例、1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)化的飛速發(fā)展、全球氣候異常、大氣環(huán)境污染逐漸增加，BA 及AR 發(fā)病率逐年攀升，加之其反復(fù)發(fā)作的特性，已嚴(yán)重影響人們的日常生活、學(xué)習(xí)及工作，大大加重社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。BA、AR 的臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，互為對(duì)方的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但這兩者病理基礎(chǔ)均是由多種免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、黏附因子等綜合作用導(dǎo)致氣道黏膜慢性炎癥和高反應(yīng)性，其發(fā)病機(jī)制均屬IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[3]。多項(xiàng)研究表明[3，14]，超過(guò)半數(shù)BA 患者合并AR，而1/3 左右AR 患者伴發(fā)BA。這類變應(yīng)性疾病患者血清IgE 水平顯著升高，且與呼吸道炎癥程度有關(guān)[15]。臨床上布地奈德是一種高效局部抗炎的糖皮質(zhì)激素，能減少組胺等過(guò)敏活性介質(zhì)的釋放，減少腺體分泌，抑制支氣管收縮物質(zhì)的形成和釋放，從而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)[16]，故而布地奈德霧化成為BA 合并AR 患者重要的治療手段。臨床工作中發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素使用時(shí)存在不良反應(yīng)明顯，停藥后病情易反復(fù)等問(wèn)題[5]，因此對(duì)于此類患者提高自身免疫功能水平尤為重要[6]。

鄭承鐸主任在談及本病時(shí)認(rèn)為無(wú)論是BA 還是AR，患者均呈現(xiàn)有不同程度的肺氣虛，平素易感受冷空氣刺激、各種過(guò)敏原，甚至病原體感染而患病，加之自身的正氣固護(hù)不足，無(wú)法順利祛除病邪，因而破壞機(jī)體的平衡狀態(tài)，引發(fā)BA、AR 發(fā)作；如若病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，則進(jìn)一步加重氣虛，即所謂的“久病必虛”，因而對(duì)此類疾病治療必須補(bǔ)氣，同時(shí)兼顧祛邪。玉屏風(fēng)顆粒來(lái)源于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“扶正固表”經(jīng)典古方玉屏風(fēng)散，經(jīng)現(xiàn)代工藝提煉而成，由黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)三藥組成，據(jù)藥理學(xué)研究表明，玉屏風(fēng)顆粒能雙向調(diào)節(jié)免疫功能，有助于抑制血清IgE 水平，減少肥大細(xì)胞、組胺等釋放活性物質(zhì)；優(yōu)化T 淋巴細(xì)胞亞群分布比例，繼而提升細(xì)胞免疫和體液免疫的功能[17]。有學(xué)者對(duì)玉屏風(fēng)顆粒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖一方面有雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用，另一方面還能抑制病毒、抗菌[18]；而黃芪皂苷甲能夠有效對(duì)抗組胺、5-羥色胺引起的毛細(xì)血管通透性增加，從而減輕癥狀；防風(fēng)多糖及其揮發(fā)性成分有助于提高機(jī)體自身免疫力，同時(shí)還具有抗炎作用；炒白術(shù)有助于增強(qiáng)清除體內(nèi)自由基的能力，抗氧化作用明顯。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的總有效率達(dá)92.86%，高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者哮喘癥狀評(píng)分，變應(yīng)性鼻炎癥狀及體征評(píng)分較同組治療前均有下降，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；提示玉屏風(fēng)顆粒有助于更好地改善患者的臨床癥狀、體征，提高治療有效率。治療后兩組患者血清IgE 水平均比同組治療前降低，且觀察組下降明顯（P＜0.05），表明玉屏風(fēng)顆粒可優(yōu)化患者T 淋巴細(xì)胞亞群分布比例，提升機(jī)體自身免疫功能，與白尚杰等[19]結(jié)論一致。兩組患者治療后肺功能中的FEV1、PEF 水平較治療前均有升高，且觀察組升高水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明玉屏風(fēng)顆粒能夠改善患者肺功能，與金玉子等[20]研究結(jié)果相吻合。而在安全性方面，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為7.1%，說(shuō)明玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合布地奈德霧化可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合布地奈德霧化治療BA 合并AR 患者臨床療效顯著，玉屏風(fēng)顆?？梢酝ㄟ^(guò)提高患者自身免疫功能，繼而有效緩解患者臨床癥狀、體征，降低血清IgE 水平，改善肺功能，并且可以降低治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率。鑒于本研究納入的樣本量較小，加之未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，故有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。