張月琴 關(guān)穎卓 趙秋紅 宋玉暄

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。為了解我院ADR 發(fā)生的規(guī)律和特點，對2013年1月～2019年12月上報給國家ADR 監(jiān)測系統(tǒng)的80 例ADR 報告進(jìn)行統(tǒng)計分析，為指導(dǎo)我院臨床安全、合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料將ADR 根據(jù)因果關(guān)系判定[2]分為肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價6 級，前3 個級別計為ADR 報告有效。收集我院2013年1月～2019年12月ADR 報告80 例。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 表進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR 患者性別及年齡分布80 例ADR 報告中，男37 例（46.25%），女43 例（53.75%）；60 歲以上病例數(shù)最多，共45 例（56.25%），見表1。

表1 ADR 報告中病例基本信息

2.2 ADR 類型分布80 例ADR 報告中，68 例（85.00%）為一般的ADR，4 例（5.00%）為新的一般的ADR，8例（10.00%）為嚴(yán)重的ADR。

2.3 ADR 病例給藥方式分布80 例報告中，靜脈給藥所致ADR 最多，共51 例（63.75%），其余依次為口服給藥所致20 例（25.00%），皮下注射給藥所致3例（3.75%），吸入給藥所致2 例（2.50%），口腔/咽 喉給藥 所 致1 例（1.25%）、動脈給 藥所致1 例（1.25%）、膀胱給藥所致1 例（1.25%）、肌肉注射給藥所致1 例（1.25%）。

2.4 引發(fā)ADR 病例數(shù)居前幾位的藥品分布及臨床表現(xiàn)所報ADR 病例數(shù)第一位的藥品為左氧氟沙星氯化鈉注射液，第二位為注射用頭孢美唑鈉，第三位為鹽酸莫西沙星，并列排名第四位分別是注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢呋辛鈉、紫杉醇注射液，見表2。

表2 引發(fā)ADR 例數(shù)居前幾位的藥品分布及臨床表現(xiàn)

2.5 引發(fā)ADR 的聯(lián)合用藥分布80 例ADR 報告中，單藥引發(fā)ADR 65 例（81.25%），二聯(lián)用藥引發(fā)ADR 12 例（15.00%），三聯(lián)用藥引發(fā)ADR 2 例（2.50%），四聯(lián)用藥引發(fā)ADR 1 例（1.25%）。

2.6 用藥評價80 例ADR 病例中52 例（65.00%）評價等級是“可能”，23 例（28.75%）評價等級是“很可能”，3例（3.75%）評價等級是“肯定”，2例（2.50%）評價等級是“待評價”。

2.7 發(fā)生ADR 的藥品種類及構(gòu)成比我院發(fā)生ADR 最多的藥品種類是抗生素，38 例（47.50%），其次為中成藥，14 例（17.50%），見表3。

2.8 發(fā)生ADR 涉及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)我院ADR 發(fā)生涉及器官或系統(tǒng)共124 例次，最多為皮膚及其附件41 例次（33.06%），其次為胃腸道25 例次（20.16%），見表4。

2.9 引發(fā)ADR 的抗菌藥物種類及構(gòu)成比我院發(fā)生ADR 最多的抗菌藥物是β-內(nèi)酰胺類，19 例（23.75%），其次為喹諾酮類，13 例（16.25%），見表5。

表3 發(fā)生ADR 的藥品種類及構(gòu)成比

表4 發(fā)生ADR 涉及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

表5 引發(fā)ADR 的抗菌藥物種類及構(gòu)成比

3 討論

3.1 ADR 病例基本信息構(gòu)成分析80 例ADR 報告中，男37 例，女43 例，性別差異不明顯。年齡60歲以上病例數(shù)最多，共45 例（56.25%），這可能與我院就診人群及ADR 樣本量收集較少有關(guān)。隨著年齡的增長，老年病增多，機體代謝相對減弱，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之升高。因此要關(guān)注社會老齡化伴隨老年患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 給藥途徑對比綜合分析我院ADR 情況，從給藥途徑看，由靜脈滴注引起的ADR 病例數(shù)最多，共51 例（63.75%），與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[3，4]。分析原因，首先是因為靜脈滴注時藥物直接進(jìn)入人體血液系統(tǒng)，對機體的作用速度快，刺激性強，同時受到滲透壓、pH、微粒以及污染等影響因素較多；其次，雖然提倡減少靜脈輸液量，但實際工作中靜脈輸液量仍呈逐年增加趨勢，由此增加了ADR 的發(fā)生率[5]。我院ADR 上報主要來自住院部，住院患者治療手段以靜脈滴注為主。

3.3 ADR 與藥品使用的關(guān)系根據(jù)表2，ADR 發(fā)生率高的前幾位藥品是抗生素，這與我院的用藥范圍和用藥數(shù)量有關(guān)，也與抗微生物藥本身的ADR 發(fā)生率較高有關(guān)，當(dāng)前我國濫用抗菌藥物的現(xiàn)象仍非常嚴(yán)重，其臨床使用存在無指征用藥、劑量過大、療程過長及遴選藥品不適宜等問題，造成ADR 的發(fā)生率增高[6]。我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，我國藥物不良反應(yīng)的1/3 由抗生素引起，因此應(yīng)加強抗生素的管理?？股夭缓侠硎褂每赡軙斐葾DR 的增加，還會使耐藥株不斷增加，最終造成無藥可用的局面[7]。本研究中，ADR 評價等級為“可能”的病例最多，為52 例（65.00%），符合ADR 發(fā)生的因果規(guī)律，這與我院上報ADR 質(zhì)量較高有關(guān)。

3.4 發(fā)生ADR 的藥品種類構(gòu)成分析由表3可見，我院2013～2019年發(fā)生ADR 的藥品種類有18 類，其中主要的有抗生素38 例（47.50%）、中成藥14 例（17.50%）、抗腫瘤藥6 例（7.50%）及平喘藥5 例（6.25%）等四大類別。由表5可見，我院引起ADR的抗菌藥物主要為β-內(nèi)酰胺類與喹諾酮類，此與文獻(xiàn)報道相符[8，9]，β-內(nèi)酰胺類抗生素使用前3 名有注射用頭孢美唑鈉6 例（7.50%）、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢呋辛鈉各3 例，各占總ADR 病例數(shù)3.75%，喹諾酮類使用量以左氧氟沙星氯化鈉注射液8 例（10.00%）為首位，其中1 例是由左氧氟沙星氯化鈉注射液引起死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)，ADR 發(fā)生原因是與該藥使用量較大有關(guān)。

3.5 發(fā)生ADR 涉及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)分析由表4可見，ADR 主要涉及皮膚及其附件，與文獻(xiàn)報道一致[10～13]；我院ADR 發(fā)生臨床表現(xiàn)還有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，頭暈、抽搐等中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心悸、血壓升高等心血管系統(tǒng)癥狀，呼吸困難、咳嗽加重等呼吸系統(tǒng)癥狀，過敏性休克（其中1 例死亡），這些都是容易發(fā)現(xiàn)的ADR 癥狀。其中惡心、嘔吐、頭暈、抽搐等癥狀容易被發(fā)現(xiàn)，不會和其他癥狀混淆，但有些功能異常的反應(yīng)，如血液、肝腎功能異常等，要依據(jù)實驗室檢查結(jié)果才能確定，對于某些臨床癥狀不明顯的患者，短時間內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)。這些情況提醒醫(yī)護(hù)人員要加強對患者的監(jiān)護(hù)，熟悉藥物相互作用，了解ADR 的誘發(fā)因素，尤其重點觀察發(fā)生過ADR 的藥品，加強實驗室檢查數(shù)據(jù)的收集和保存，使ADR 的發(fā)生率降低。

3.6 引發(fā)ADR 的抗菌藥物種類及構(gòu)成比分析有報道我國兒童輸液量占門診輸液總量的93.7%，其中97.3%的兒童輸液含有抗生素[14]。據(jù)某醫(yī)院的調(diào)查顯示，28 個臨床科室單聯(lián)抗生素的使用率為69.9%，二聯(lián)抗生素的使用率為43.8%，三聯(lián)抗生素的使用率為22.5%，四聯(lián)及以上抗生素的使用率為7.6%[15]。由此可見，聯(lián)合使用抗生素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。我院發(fā)生1 例死亡病例是由于使用左氧氟沙星氯化鈉注射液引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)所致。

另外，有些患者欠缺醫(yī)學(xué)知識并且由于一些固有觀念，主動要求用藥、自主用藥停藥、用藥依從性差等原因都能促使抗生素的濫用。一項1 269 名參與者的調(diào)查研究表明，23.0%的人在過去1年曾自主服藥，25.1%的人未遵醫(yī)囑，其中14.7%的人過早停藥，5.4%的人自行改變劑量，5.0%的人自己更換藥物[16]。這些都是不合理用藥的隱患，是發(fā)生ADR的潛在因素。

3.7 ADR 上報數(shù)量偏低2013年1月～2019年12月上報不良反應(yīng)報告80 例，與我院的床位數(shù)和門診量不符，分析其原因：上報ADR 報告多為住院病例，門診患者流動性大，發(fā)生ADR 未能及時填報ADR表，我院上報的ADR 病例都是容易發(fā)現(xiàn)的ADR 癥狀，對于一些慢性的、損害隱蔽的不良反應(yīng)不易鑒別和發(fā)現(xiàn)，某些ADR 如血液、肝腎功能異常等要依據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果才能確定，醫(yī)護(hù)人員未能及時上報。

總之，在以患者為中心的新醫(yī)改形勢下，臨床應(yīng)加強并重視ADR 的監(jiān)測與報告工作，為臨床提供更多的不良反應(yīng)循證數(shù)據(jù)。發(fā)生ADR 的較多因素中，主要涉及ADR 患者的性別、年齡、個體差異、藥物因素、藥物相互作用等，更要引起醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的是抗生素的合理使用。本調(diào)查總結(jié)了我院ADR 發(fā)生的基本特點和藥品使用的臨床表現(xiàn)?？股氐暮侠響?yīng)用很大程度上受醫(yī)生用藥行為的影響，關(guān)系到我院抗生素的合理使用。大多數(shù)醫(yī)生了解抗生素的序貫療法，但在實際工作中很少應(yīng)用，絕大部分藥師未參與臨床用藥[17]。建議臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士在日常診療和護(hù)理過程中，應(yīng)特別重視老年患者用藥，按照“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈滴注”的用藥原則，盡量減少靜脈給藥途徑，醫(yī)護(hù)藥協(xié)同工作；醫(yī)生使用抗菌藥物遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，藥師要發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)特長并加強合理用藥的監(jiān)管，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，實時監(jiān)測患者的用藥情況，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時處理上報，同時加強行政干預(yù)，合理應(yīng)用抗生素，減少ADR 發(fā)生對患者的傷害，加強對ADR 事件的處理，合理選擇藥物以保障患者用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥。