任玉娟 任子磊

臨床上對胃癌的診斷主要依賴胃鏡或病理組織學檢查，這種有創(chuàng)的檢查給患者帶來很大的心理壓力，尤其對孕婦或年老體弱患者，更是制約了其在臨床的應用。隨著醫(yī)學技術的進步，胃腸超聲造影為胃癌的診斷提供了新的檢查手段，尤其是近年來超聲醫(yī)師對胃癌分期的進一步診斷，更使其在臨床上得到一致認可。本研究通過分析胃腸超聲造影對胃癌T 分期診斷的準確性，探討其在臨床上的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2019年4月在我院經術后病理證實的48 例胃癌患者，其中男27 例，女21 例，年齡47～76 歲，平均（67.3±7.5）歲，術前1 周均實施胃腸超聲造影檢查。臨床癥狀有腹痛腹脹、惡心嘔吐、消化不良、食欲減退；部分腹部膨隆，體表可觸及包塊；部分有黑便、體重減輕等。病變部位：賁門9 例（18.75%），胃底3 例（6.25%），胃體15 例（31.25%），幽門18 例（37.50%），全胃3 例（6.25%）。病理類型：腫塊型9 例（18.75%），浸潤型20 例（41.67%），潰瘍型12 例（25.00%），彌漫型7 例（14.58%）。

1.2 納入與排除標準①納入標準：術后病理證實為胃癌者；無檢查禁忌證，并能配合完成檢查者；年齡40～80 歲者；簽署知情同意書并自愿進行該項研究者。②排除標準：存在基礎性疾病，如肝腎功能不全或心功能不全者；近期服用過抗凝藥物或有嚴重出血傾向者；不能配合檢查者；有胃腸穿孔者；不能明確病理診斷者。

1.3 儀器設備選擇意大利百盛公司生產的Esaote MyLab90 彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5MHz 凸陣探頭，5～10MHz 線陣探頭，“天下牌”胃腸超聲助顯劑50g。

1.4 檢查方法行胃腸超聲檢查前，患者禁飲食8～10h。將50g 胃腸超聲助顯劑倒入清潔容器中，加入500ml 沸水，攪拌均勻，涼后囑患者飲下，隨即進行檢查。患者取仰臥位，依次檢查賁門-胃底-胃體-胃竇-幽門-胃十二指腸球部，盡量不遺漏死角。檢查胃底部可取左側臥位，以使助顯劑能完全覆蓋胃底。觀察幽門部或十二指腸球部病變時，可取右側臥位。記錄胃部病變的大小、形態(tài)、部位、浸潤胃壁深度。同時觀察有無胃蠕動減弱或胃腔狹窄。

1.5 分期標準T1：腫瘤侵犯胃壁局限于粘膜下層；T2：腫瘤侵犯至固有肌層；T3：腫瘤侵犯超越固有肌層，但局限于漿膜層；T4：腫瘤侵犯漿膜層，同時侵及鄰近器官或有腹膜轉移。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，胃腸超聲造影對胃癌T 分期總的診斷準確率與術后病理診斷的比較采用Kappa檢驗（0.6＜K ＜0.8 為一致性良好，K＞0.8 為具有高度的一致性）；而胃腸超聲對T1～T4 分期的診斷準確率與術后病理分期的比較采用Fisher 精確概率法，α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

以術后病理結果診斷胃癌的T 分期作為金標準，胃腸超聲造影對胃癌T 分期的診斷與病理診斷的一致性分析：胃癌T 總分期兩者比較K=0.6339，說明胃腸超聲造影與術后病理診斷差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病理分期與胃腸超聲造影對T1～T4期的診斷水平差異無統(tǒng)計學意義：T1～T4 期兩者比較P分別為0.087、0.211、0.101、0.478。T 分期總的診斷準確率為72.9%（35/48）。分期過淺10.4%（5/48），分期過深16.7%（8/48）。見表1。

表1 術前胃腸超聲造影診斷胃癌T 分期情況[n（%）]

3 討論

胃癌作為一種惡性腫瘤，起源于粘膜上皮和腺上皮，以浸潤性生長為特點，呈實性均勻低回聲，部分伴有潰瘍，圍繞胃腔生長，可侵犯周圍組織及周圍淋巴結[1]。按大體病理類型分為早期胃癌和中晚期胃癌，早期胃癌一般無需開腹治療，可行內鏡下治療，采用ESD 或EMR，而中晚期胃癌則需開腹治療，采用根治性的外科手術。術前準確的TNM分期決定了采用的治療方案，同時有利于預后的評估，因此準確的術前TNM 分期尤為重要。

近年來，隨著胃腸超聲助顯劑的問世以及彩色多普勒超聲診斷儀的不斷改進，局部聚焦放大功能的出現(xiàn)，圖像分辨率的不斷提升，超聲醫(yī)師診斷技術的逐步提高，使胃腸超聲造影在判斷胃癌浸潤深度T 分期上逐步顯現(xiàn)優(yōu)勢[2]。

本研究患者的癌變部位的分布為：賁門9 例、胃底3 例、胃體15 例、幽門18 例、全胃3 例，可見在本研究以幽門部為胃癌的好發(fā)部位。本研究胃腸超聲造影對T 分期總的診斷準確率為72.9%，低于部分研究結果[3，4]。分析原因，T 分期的診斷準確率有可能受限于胃癌的病變部位，這也與有些研究的結果相一致[5]，并且胃癌T 分期的診斷準確率從賁門部到幽門部是逐步降低的。另一方面，研究對象癌變程度的構成比也可能是影響診斷準確率的因素之一。對比分析發(fā)現(xiàn)，既往研究以早期胃癌占據(jù)研究對象的絕大部分[6～9]，而本課題中大部分病例處于中晚期胃癌，病變的T 分期亦不相同，致使研究結果出現(xiàn)不一致的情況。既往也有研究中早期胃癌所占比例及胃癌的T 分期構成比與本課題結果類似[10]。此外，超聲波不能穿透氣體，在進行胃腸超聲檢查時需使用助顯劑作為媒介，而由于胃癌病變常導致胃腔變形，有時會造成胃腔不能良好的充盈，從而影響超聲觀察胃部病變，特別是胃竇部的病變。另外，檢查時患者一般采取左側臥位，這時胃的幽門部位置比較高，氣體無法完全排出，也會影響超聲對胃癌病變的觀察。此時，可變換患者體位，盡量使氣體完全排出，讓胃腔良好充盈，一定程度上能提高胃癌的T 分期診斷準確率。

本研究48 例胃癌患者采用胃腸超聲造影對T分期總的診斷準確率與術后病理診斷的準確率具有良好的一致性（K=0.6339），然而對T1、T2 期的診斷準確率相對較低，對T3、T4 期的診斷準確率相對較高，與張娟娟[11]的研究結果一致。一定程度上說明越處于中晚期的胃癌，胃腸超聲造影檢查越具有優(yōu)勢，分析原因可能是：T3 期以上的胃癌至少浸潤胃壁的固有肌層，浸潤深度更深，累及范圍更大，更易識別；同時胃腸超聲造影多采用3.5～5MHz 的低頻探頭，穿透力強，探查范圍更廣；此外本研究所選T3、T4 期病例較多，且T4 期病例大多為外生性腫瘤。另一方面，胃腸超聲造影診斷T1、T2 期的準確率低，可能還歸因于造影并不能消除近場偽像[12]。

胃腸超聲造影對T 分期診斷存在分期過淺和分期過深的現(xiàn)象。分析原因可能包括以下幾點：①部分病變處于胃竇近幽門部或胃底部，位置較為特殊，胃腸超聲造影對這些部位顯示效果不佳，導致分期誤判，因此在胃腸超聲檢查過程中，對于不同部位的病變，有必要讓患者改變體位，以提高分期診斷率；②據(jù)國外學者Takao 等[13]報道，發(fā)生胃癌時，在病理學上以粘膜下層膠原纖維增生最為明顯，同時固有肌層內增生的膠原纖維與之相連續(xù)，兩層結構中的膠原纖維排列致密、均勻，二者與肌組織緊密相連，同時穿插于平滑肌之間，導致胃壁的第二層結構粘膜下層與第三層結構固有肌層之間分界不清，從而使診斷醫(yī)師不能準確分期發(fā)生于粘膜下層的癌變；③癌灶處胃壁增厚，回聲減低，同時也可能侵及周圍組織，引起周圍纖維組織反應性增生[7，14]，從而導致分期過度。

綜上所述，胃腸超聲造影與術后病理對胃癌T分期的診斷有較高的一致性，對胃癌T1～T4 分期的診斷無統(tǒng)計學差異，可作為術前診斷胃癌的常規(guī)檢查手段，能為胃癌手術方式的選擇提供精準的影像學依據(jù)，值得在臨床推廣使用。