陳滔 廖悅?cè)A 黃輝

膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤很少見(jiàn)，在所有膀胱惡性腫瘤中占比不足1%。2016年世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)腫瘤分類和男性生殖器官分類系統(tǒng)將膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為四種亞型：小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和神經(jīng)節(jié)瘤，其中小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，以小細(xì)胞型更為常見(jiàn)[1]。本研究對(duì)4 例膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Small cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC）合并浸潤(rùn)性尿路上皮癌進(jìn)行觀察分析，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床病理特征、免疫表型特點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2015年7月～2019年10月經(jīng)手術(shù)切除、病理確診的4 例膀胱SCNEC 合并浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者。病例1：男，76 歲，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，間伴小血塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查B 超提示：膀胱多發(fā)腫物，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，CT 增強(qiáng)示膀胱壁不均勻增厚，可見(jiàn)多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，腫塊影凸向膀胱腔內(nèi)，較大者大小3.6cm×3.1cm，位于左側(cè)壁，考慮為惡性腫瘤。病例2：男，66 歲，2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，伴血塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治效果不佳，外院彩超檢查提示：膀胱占位，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，CT 增強(qiáng)示膀胱底壁見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，大小5.24cm×3.83cm，鄰近腫塊膀胱壁增厚，考慮為膀胱癌。病例3：男，80 歲，1年前體檢時(shí)B 超發(fā)現(xiàn)“膀胱腫瘤”，無(wú)明顯血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，近日復(fù)查B 超仍提示“膀胱腫瘤”，為進(jìn)一步診治入我院，CT 增強(qiáng)示膀胱左前壁見(jiàn)一軟組織密度結(jié)節(jié)影，大小2.5cm×2.3cm，局部膀胱壁增厚，建議膀胱鏡活檢。病例4：男，77 歲，結(jié)腸癌術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)血尿1 天入我院，CT 增強(qiáng)示膀胱右側(cè)壁見(jiàn)一結(jié)節(jié)影，大小1.6cm×1.5cm，密度不均勻，邊緣不平滑，考慮為膀胱癌可能。

1.2 方法所有手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材、制片、HE 染色，光鏡觀察。免疫組化染色應(yīng)用LDP 法（EnVision 兩步法），抗體包括CK7、CK20、CK5/6、P63、CD56、Syn、CgA、Ki67、CK、EMA、Vim、P53、PSA、LCA，均購(gòu)自北京中衫金橋公司，均設(shè)陰性、陽(yáng)性對(duì)照。其中CK7、CK20、CK5/6、CgA、CK、PSA、Syn、Vim 陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)，P63、Ki67、P53 陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，CD56、LCA 陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜，EMA 陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：4 例腫物均呈菜花樣，最大徑2～5cm，切面灰白、質(zhì)脆。鏡檢：腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈乳頭狀、篩狀或巢狀分布，乳頭可見(jiàn)纖維血管軸心，瘤細(xì)胞排列紊亂，胞漿較豐富，核深染，核分裂像可見(jiàn)；部分區(qū)域瘤細(xì)胞彌漫分布，胞漿少，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂像易見(jiàn)。見(jiàn)圖1、2。

2.2 免疫表型乳頭狀、篩狀或巢狀分布腫瘤細(xì)胞CK7、CK20、CK、EMA 均陽(yáng)性，P63 部分陽(yáng)性，P53 ＞95%陽(yáng)性，Ki67 約70%陽(yáng)性，CD56、Syn、CgA 均陰性；彌漫分布腫瘤細(xì)胞CD56、Syn、CgA 陽(yáng)性，P53 ＞95%陽(yáng)性，Ki67 約90%陽(yáng)性，CK 部分點(diǎn)狀陽(yáng)性，CK7、CK20、EMA、P63 均陰性；兩種區(qū)域CK5/6、Vim、PSA、LCA 均陰性。見(jiàn)圖3～5。

圖1 乳頭狀結(jié)構(gòu)的尿路上皮癌區(qū)域（HE，100×）

圖2 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌區(qū)域（a：HE，100×；b：HE，200×）

圖3 尿路上皮癌區(qū)域CK20 陽(yáng)性，EnVision 兩步法 （En Vision，200×）

圖4 尿路上皮癌區(qū)域P63 部分陽(yáng)性，EnVision 兩步法 （En Vision，200×）

圖5 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌區(qū)域Syn 陽(yáng)性，EnVision 兩步法 （En Vision，200×）

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是指神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中由肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞來(lái)源的異質(zhì)性腫瘤，可以發(fā)生在人體任何器官和組織中。這些腫瘤可能發(fā)生多潛能分化，分泌多種活性激素，在生物學(xué)行為和預(yù)后方面存在明顯差異。它們主要出現(xiàn)在肺和消化道，很少出現(xiàn)在膀胱[2]。膀胱SCNEC 是一種罕見(jiàn)的腫瘤，估計(jì)每10 萬(wàn)人中有0.14 例，好發(fā)于60 歲以上的老年人，以男性為主。大多數(shù)患者以無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，少數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀或存在排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，偶有報(bào)道患者出現(xiàn)高鈣血癥、低磷血癥等副腫瘤綜合征表現(xiàn)。該腫瘤可單純以SCNEC 出現(xiàn)，也可與尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或其他類型成分混合出現(xiàn)[1，3]。本研究4 例膀胱腫瘤均可見(jiàn)SCNEC 和浸潤(rùn)性尿路上皮癌成分，患者均為老年男性，其中3 例出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，另1例在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，無(wú)明顯臨床癥狀。

3.2 遺傳學(xué)與發(fā)病機(jī)制盡管膀胱SCNEC 的起源仍然不確定，但是關(guān)于其發(fā)病機(jī)理有一些假設(shè)。據(jù)推測(cè)，膀胱SCNEC 可能是由于膀胱粘膜中Kulchitsky型神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化而形成的，因?yàn)槊庖呓M織化學(xué)和電鏡已證明正常尿路上皮中存在散發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。第二種理論表明，膀胱SCNEC可能源于傳統(tǒng)尿路上皮癌的轉(zhuǎn)分化。最近的研究表明，microRNA-145 將傳統(tǒng)的尿路上皮癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為多能干細(xì)胞，并隨后分化為神經(jīng)內(nèi)分泌、腺樣及鱗狀細(xì)胞[2]。第三種理論提出，基于大多數(shù)SCNEC 與膀胱傳統(tǒng)尿路上皮癌共存這一現(xiàn)象，膀胱SCNEC 和尿路上皮癌可能享有一個(gè)共同的克隆起源-多潛能，未分化細(xì)胞（或癌癥干細(xì)胞），有研究比較了SCNEC 和相應(yīng)的尿路上皮癌之間雜合性缺失的模式，發(fā)現(xiàn)它們共享幾乎相同的等位基因缺失模式，支持SCNEC 和尿路上皮癌源自共同的克隆前 體[4～6]。盡管如此，還需要更多的遺傳和分子研究來(lái)探索膀胱SCNEC 的發(fā)生。

關(guān)于膀胱SCNEC 中細(xì)胞遺傳學(xué)變化和雜合性缺失（LOH）的研究較少。研究發(fā)現(xiàn)該腫瘤存在9p21（p16），3p25-26（VHL），9q32-33（DBC1）和17p13（TP53）的雜合性頻繁缺失[4]。另有學(xué)者對(duì)RASSSF1、MLH1、DAPK1、TERT 和MGMT 抑癌基因的甲基化狀態(tài)進(jìn)行定量研究發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)子區(qū)域甲基化的發(fā)生率很高，這些腫瘤抑制基因隨后的減少和/或功能障礙可能導(dǎo)致癌變或膀胱SCNEC 的侵襲行為[1，7]。

3.3 免疫表型及鑒別診斷膀胱SCNEC 合并浸潤(rùn)性尿路上皮癌中兩種成分的組織學(xué)形態(tài)及免疫表型均與其同一類型的純腫瘤相似，SCNEC 區(qū)域的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物Syn、CgA、CD56 陽(yáng)性，Ki67 顯示高增殖指數(shù)；而尿路上皮癌區(qū)域CK7、P63、CK20 陽(yáng)性。

該腫瘤在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查上沒(méi)有特異性，明確診斷必須依靠病理學(xué)檢查，在病理診斷過(guò)程中需注意與以下腫瘤鑒別：①浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌：通常由具有粘附性的細(xì)胞巢組成，細(xì)胞胞漿中量或豐富，多形核，這時(shí)兩者不難區(qū)分，但高級(jí)別尿路上皮癌可以顯示多種形態(tài)模式，例如腺樣、鱗狀分化或小細(xì)胞樣，當(dāng)形態(tài)與SCNEC 相似時(shí)需要借助免疫組化（神經(jīng)內(nèi)分泌等標(biāo)記物）進(jìn)行區(qū)分。②前列腺SCNEC 累及膀胱：兩者在形態(tài)學(xué)及免疫組化上均無(wú)明顯差別，此時(shí)需仔細(xì)檢查標(biāo)本并多取腫瘤與周圍膀胱黏膜交界處組織進(jìn)行檢查，如有尿路上皮癌（包括原位癌）成分則支持膀胱來(lái)源。近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TMPRSS2-ERG 融合基因是前列腺特有的，并且在前列腺小細(xì)胞癌中也高表達(dá)，但當(dāng)這種融合基因缺乏時(shí)不能排除前列腺來(lái)源[7]。③惡性淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞大小較一致，染色質(zhì)粗，可見(jiàn)小核仁或核仁明顯，高侵襲性淋巴瘤核分裂及凋亡易見(jiàn)，免疫組化LCA 及T、B 細(xì)胞標(biāo)記物可用于鑒別。④小細(xì)胞性惡性黑色素瘤：惡性黑色素瘤形態(tài)多變，當(dāng)缺乏色素及明顯大核仁等形態(tài)特征時(shí)，可通過(guò)免疫組化黑色素標(biāo)記物及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物相鑒別。⑤轉(zhuǎn)移性SCNEC：需結(jié)合臨床病史、影像學(xué)檢查及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析鑒別。

3.4 治療及預(yù)后由于膀胱SCNEC 合并浸潤(rùn)性尿路上皮癌很少見(jiàn)，因此尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方法，目前治療方式包括手術(shù)治療、化療及放療。與其他膀胱癌一樣，手術(shù)通常被用作膀胱SCNEC 的一種治療方式，尤其是在同時(shí)伴有尿路上皮癌的患者中[8]，但這種罕見(jiàn)疾病的最佳治療方法一直存在爭(zhēng)議。一些研究表明，對(duì)于可手術(shù)切除的患者，新輔助化療后再手術(shù)可使5年生存率達(dá)到80%或更高，這些研究中的大多數(shù)患者接受順鉑/依托泊苷或異環(huán)磷酰胺/阿霉素與順鉑/依托泊苷交替使用[5，8]。相反，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膀胱切除術(shù)后的輔助化療優(yōu)于單純的膀胱切除術(shù)。生存分析表明，預(yù)后主要取決于年齡、疾病分期和患者的總體狀況，純神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后似乎比神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并尿路上皮癌等混合形式的差（生存時(shí)間：9.5 vs 34 個(gè)月）[9，10]。Sehgal 等[11]研究發(fā)現(xiàn)僅通過(guò)根治性膀胱切除術(shù)治愈Ⅱ期疾病的5年生存率達(dá)到75%，建議不對(duì)Ⅰ和Ⅱ期疾病進(jìn)行輔助化療。本研究4 例均行根治性膀胱切除術(shù)（其中病例3 首次入院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，定期膀胱灌注化療，1年后復(fù)發(fā)再次入院行根治性膀胱切除術(shù)），除病例4 外，其余3 例進(jìn)行了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后只有1 例行輔助化療（目前術(shù)后化療中），臨床分期：病例1 和病例3Ⅱ期，病例2Ⅲ期，病例4Ⅰ期。4 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～38 個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象（其中病例1 至病例3隨訪至今，病例4 隨訪38 個(gè)月后失訪）。

總之，與其他膀胱癌相比，膀胱SCNEC 合并浸潤(rùn)性尿路上皮癌在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查上并無(wú)特異性，組織學(xué)形態(tài)結(jié)合免疫組化可明確診斷；由于其稀有性，目前文獻(xiàn)多為病例報(bào)道或小樣本病理分析，新輔助化療結(jié)合手術(shù)治療可改善預(yù)后，但其最佳治療方法仍需進(jìn)一步探討。