熊偉 劉信全 唐連強(qiáng) 艾華東 顧治芬 屈新民

肋鎖間隙阻滯（Costoclavicular space block，CCSB） 是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種臂叢神經(jīng)阻滯方法，具有變異率低、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、成功率高等特點(diǎn)，增加了連續(xù)神經(jīng)阻滯的可行性，同時(shí)降低了肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路穿刺路徑可能誘發(fā)的聲嘶、呼吸困難、氣胸、局麻藥中毒、血管神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[1～3]。另外，研究表明區(qū)域阻滯聯(lián)合使用佐劑（如右美托咪定、阿片類藥物、腎上腺素、地塞米松等），可以使起效時(shí)間縮短、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、阻滯強(qiáng)度增加[4，5]。本研究擬探討連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)前臂或手部手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響，對(duì)比單獨(dú)使用羅哌卡因或復(fù)合右美托咪定連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后疼痛控制、睡眠質(zhì)量和身心健康的影響，明確超聲定位與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肋鎖間隙阻滯的安全性、有效性和可靠性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院骨科2018年6月～2019年12月收治的60 例診斷為前臂或手部骨折的患者，年齡18～70 歲，性別不限，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬不予配合者；②局麻藥或右美托咪定藥物禁忌者；③臂叢神經(jīng)阻滯禁忌者（穿刺部位感染、凝血功能障礙）；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、周圍神經(jīng)功能障礙者；⑤簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental state examination，MMSE）≤23 分者。采用抽簽法將患者隨機(jī)分為羅哌卡因組（R 組，30 例）和羅哌卡因+右美托咪定組（RD 組，30 例），兩組患者均在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肋鎖間隙阻滯并置管用于術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，R 組予以單獨(dú)羅哌卡因神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因 20ml 用于術(shù)中神經(jīng)阻滯；0.2%羅哌卡因300ml 用于術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛），RD 組予以羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定（0.5%羅哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml 用于術(shù)中神經(jīng)阻滯；0.2%羅哌卡因+2μg/kg 右美托咪定300ml 用于術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛）。當(dāng)患者術(shù)后靜息VAS 評(píng)分≥4 分時(shí)，予以靜脈注射曲馬多100mg 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，若4h 后仍無(wú)效重復(fù)注射曲馬多，每日不超過(guò)400mg，記錄使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量及不良反應(yīng)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 麻醉方法患者入手術(shù)室后開放健側(cè)上肢靜脈，面罩吸氧（5L/min），監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方核查后，對(duì)擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的前臂或手部骨折患者，施行臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，所有操作由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成?；颊哐雠P位，患側(cè)墊肩，患肢外展90°固定擺放，頭偏向健側(cè)，充分暴露穿刺區(qū)域并消毒。將便攜式超聲儀高頻探頭的矢狀面定位于鎖骨中點(diǎn)下和第二肋之間，緩慢向尾側(cè)滑動(dòng)探頭，直至出現(xiàn)鎖骨小肌、前鋸肌和腋動(dòng)脈，這三者之間即為臂叢神經(jīng)束的后束、內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束，肋鎖間隙位于內(nèi)、外側(cè)束之間，再向尾側(cè)滑動(dòng)探頭可見外側(cè)的頭靜脈匯入內(nèi)側(cè)的腋靜脈，選擇頭靜脈匯入腋靜脈前的位置為穿刺截面[6]。

使用1%利多卡因5ml 局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)組織，將連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管套件中的80mm 絕緣穿刺針連接神經(jīng)刺激儀（初始電流1mA，刺激頻率2Hz），在超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路平面內(nèi)進(jìn)針，注意避讓血管，當(dāng)患側(cè)上肢肌肉出現(xiàn)抽動(dòng)后，逐漸減低刺激電流，若刺激電流＜0.5mA 仍伴有肌肉抽動(dòng)，提示穿刺針到達(dá)臂叢神經(jīng)位置，記錄穿刺深度。將20ml 局麻藥（R 組為0.5%羅哌卡因20ml；RD 組為0.5%羅哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml）注入肋鎖間隙，約5min 后藥液完全浸潤(rùn)臂叢神經(jīng)。然后，經(jīng)穿刺針置入連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，超出穿刺針前端3～5cm，超聲重復(fù)確認(rèn)置管位置，回抽無(wú)血并固定，連接鎮(zhèn)痛泵，于術(shù)畢開啟。記錄正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。

患者均接受喉罩靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg，選擇合適喉罩型號(hào)插入，聽診明確喉罩對(duì)位良好，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。予以1%～3%七氟醚吸入、瑞芬太尼泵注（0.05～2μg-1·kg-1·min-1）維持術(shù)中麻醉，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和肌松情況追加順阿曲庫(kù)銨。維持血壓和心率波動(dòng)不超過(guò)術(shù)前20%，必要時(shí)予以麻黃堿和阿托品保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢前30min 予以地佐辛和托烷司瓊各0.1mg/kg 預(yù)防術(shù)后疼痛和惡心嘔吐。術(shù)畢患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后，拔除喉罩，面罩吸氧，檢查患者有無(wú)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)損傷，排除術(shù)中操作誘發(fā)的神經(jīng)損傷后，予以連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛（背景劑量5ml/h，單次追加劑量5ml，追加間隔時(shí)間30min），48h 后由麻醉醫(yī)生拔除導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)所有觀察指標(biāo)由另一位麻醉醫(yī)生（非神經(jīng)阻滯操作者）評(píng)估并記錄。①神經(jīng)阻滯時(shí)間：操作時(shí)間和起效時(shí)間（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）。②感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效率：神經(jīng)阻滯后30min 記錄患側(cè)上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效率，感覺(jué)阻滯評(píng)分：刺痛明顯為0 分，刺痛消失但有觸覺(jué)為1 分，觸覺(jué)消失為2 分；運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：自主運(yùn)動(dòng)為0 分，輕度運(yùn)動(dòng)阻滯為1 分，完全運(yùn)動(dòng)阻滯為2 分。③靜息VAS 評(píng)分：分別在神經(jīng)阻滯前（T0）、神經(jīng)阻滯 后30min（T1）、術(shù) 后6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）和48h（T5）記錄靜息狀態(tài)（平臥）的VAS 評(píng)分（0～10分，疼痛程度遞增）。④補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛：自控鎮(zhèn)痛使用次數(shù)，以及使用曲馬多的患者比例和劑量。⑤不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、瘙癢等。⑥睡眠質(zhì)量：于入室后24h 評(píng)價(jià)患者睡眠節(jié)律（晝眠夜醒為異常）和質(zhì)量（0～10 分，睡眠質(zhì)量遞增）。⑦焦慮程度：采用7 條目廣泛性焦慮自評(píng)量表（Generalized anxiety disorder-7，GAD-7）評(píng)估患者焦慮癥狀嚴(yán)重程度（7 項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～3 分，＞15 分為重度焦慮）。⑧軀體不適癥狀：采用軀體癥狀群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）識(shí)別軀體癥狀或癥候群對(duì)患者的困擾程度（15 項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～2 分，＞15 分為重度困擾）。⑨滿意度：記錄患者對(duì)本次治療的滿意程度（非常滿意、滿意、一般和不滿意），滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用ANOVA 分析重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例/率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯效果比較所有患者在超聲引導(dǎo)下均能清晰顯示肋鎖間隙截面，低電流神經(jīng)刺激也能誘發(fā)肌肉抽動(dòng)，穿刺和置管過(guò)程順利，未出現(xiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、出血血腫等）。R 組與RD 組比較，神經(jīng)阻滯操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RD 組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的阻滯時(shí)間稍短于R 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。2.2 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效率比較神經(jīng)阻滯后30min 評(píng)價(jià)兩組患者的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效率，RD組運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分2 分占比明顯高于R 組（93.3% vs 70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RD 組感覺(jué)阻滯評(píng)分2 分占比稍高于R 組（93.3% vs 90.0%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較（min，±s）

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較（min，±s）

分組 操作時(shí)間 阻滯時(shí)間 手術(shù)時(shí)間正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 肌皮神經(jīng)R 組 5.71±1.13 4.85±1.03 4.94±0.99 4.94±0.93 4.89±1.06 144.6±19.5 RD 組 5.64±0.95 4.66±1.10 4.76±1.01 4.64±1.16 4.56±1.12 147.2±18.5 t 0.240 0.689 0.716 1.100 0.506 -0.530 P 0.338 0.662 0.919 0.236 1.191 0.516

表3 兩組患者神經(jīng)阻滯后30min 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效率比較[n（%）]

2.3 兩組靜息VAS 評(píng)分比較R 組和RD 組組內(nèi)比較，T1～T5時(shí)間點(diǎn)的靜息VAS 評(píng)分較T0點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R 組相比，RD 組靜息VAS 評(píng)分在阻滯前和阻滯后30min 無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在術(shù)后6h、12h、24h和48h RD 組靜息VAS 評(píng)分較R 組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比較R 組患者使用自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)明顯多于RD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且R 組使用曲馬多的患者比例和劑量高于RD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組首次使用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組患者靜息VAS 評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者靜息VAS 評(píng)分比較（±s）

注：與組內(nèi)T0 比較，*P＜0.05

分組 T0 T1 T2 T3 T4 T5 R 組 5.37±1.35 4.17±0.99* 3.77±0.94* 3.03±0.72* 3.10±0.76* 3.21±0.61*RD 組 5.43±1.25 4.13±0.94* 2.73±0.79* 2.43±0.73* 2.53±0.57* 2.37±0.72*t-0.198 0.134 4.635 3.213 3.267 4.842 P 0.721 0.496 0.016 0.024 0.028 0.047

表5 兩組患者自控鎮(zhèn)痛及曲馬多使用情況比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較R 組惡心、眩暈、嗜睡、瘙癢的發(fā)生率高于RD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。R 組嘔吐發(fā)生率稍高于RD 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.6 兩組睡眠質(zhì)量、身心健康及滿意度比較與R 組比較，RD 組睡眠節(jié)律異常率較低，睡眠質(zhì)量評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RD 組GAD-7 評(píng)分和重度焦慮發(fā)生率低于R 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RD 組PHQ-15 評(píng)分和重度軀體癥狀發(fā)生率低于R 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RD 組滿意度高于R 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者睡眠質(zhì)量、身心健康及滿意度比較

3 討論

前臂或手部手術(shù)的疼痛應(yīng)激狀態(tài)易誘發(fā)患者凝血功能障礙、高血糖、消化道不適癥狀、認(rèn)知功能障礙等不良風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸和再入院率[7]。區(qū)域阻滯是一種有效的鎮(zhèn)痛方法，常應(yīng)用于局部腫塊切除、四肢創(chuàng)傷手術(shù)和神經(jīng)性病理疼痛的麻醉和鎮(zhèn)痛。隨著多模式鎮(zhèn)痛的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于圍手術(shù)期疼痛管理，可以減少口服NSAIDs 類藥物、肌肉或靜脈注射阿片類藥物的使用，同時(shí)避免大劑量止痛藥物引起的副作用[8]。

Sala-Blanch 等[1]解剖尸體標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)肋鎖間隙（Costoclavicular space，CCS）伴行于腋動(dòng)脈外側(cè)，且變異率低，在包繞臂叢內(nèi)外側(cè)束和后束的CCS中，外側(cè)束位于后束和內(nèi)側(cè)束前方，最表淺；后束靠外側(cè)，位于外側(cè)束的后外側(cè)、內(nèi)側(cè)束的外側(cè)；內(nèi)側(cè)束與后束相鄰，位于外側(cè)束的后方、后束的內(nèi)側(cè)，這為臂叢神經(jīng)阻滯提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Sotthisopha等[2]在超聲引導(dǎo)下經(jīng)CCS 行臂叢神經(jīng)阻滯，1.5%利多卡因復(fù)合腎上腺素5μg/ml 的90%患者最小有效量（MEV90）為34ml，證實(shí)超聲引導(dǎo)下CCSB 可產(chǎn)生有效的臂叢神經(jīng)阻滯效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在超聲引導(dǎo)下均能清晰顯示肋鎖間隙截面，低電流神經(jīng)刺激能誘發(fā)肌肉抽動(dòng)，穿刺和置管過(guò)程順利，未出現(xiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、出血血腫等）。術(shù)畢患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后，檢查患者患側(cè)上肢神經(jīng)功能完好，無(wú)術(shù)中相關(guān)神經(jīng)損傷。兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和起效時(shí)間無(wú)明顯差異，且神經(jīng)阻滯后（T1～T5）較阻滯前（T0）靜息VAS 評(píng)分明顯降低，提示兩種方案均能提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用，且無(wú)呼吸抑制。Kang 等[9]發(fā)現(xiàn)對(duì)擬行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的患者予以靜脈注射右美托咪定2μg/kg 可以增強(qiáng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，不僅延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，還可以減少術(shù)后24h 阿片類藥物使用量。另外，右美托咪定還是一種有效的區(qū)域阻滯佐劑，可以增強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果、縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)阻滯時(shí)間、減少不良反應(yīng)等[10～12]。He 等[13]發(fā)現(xiàn)加入1μg/kg 右美托咪定的40ml 0.375%羅哌卡因局麻混合液用于喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯比單獨(dú)使用羅哌卡因的阻滯時(shí)間更長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果更好，并且術(shù)后48h 曲馬多使用量明顯減少。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯后30min RD 組運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分2 分占比明顯高于R 組，RD 組術(shù)后靜息VAS 評(píng)分（T2～T5）明顯低于R 組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后CCSB 持續(xù)鎮(zhèn)痛較單獨(dú)使用羅哌卡因能為患者提供更好的疼痛控制。同時(shí)，RD 組術(shù)后48h 的自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、曲馬多使用比例和劑量低于R 組，說(shuō)明術(shù)后復(fù)合使用右美托咪定可以增強(qiáng)連續(xù)鎮(zhèn)痛效果，減少補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用。另外，RD 組不良反應(yīng)（惡心、眩暈、嗜睡、瘙癢）發(fā)生率低于R 組，表明輔助使用右美托咪定可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

除了疾病本身，患者的生活質(zhì)量和身心健康也是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，舒適的生活環(huán)境和良好的心理狀態(tài)有利于患者積極配合治療，促進(jìn)快速康 復(fù)[14]。本研究顯示，RD 組患者睡眠節(jié)律異常率較R 組更低，睡眠質(zhì)量更高，說(shuō)明復(fù)合使用右美托咪定可以改善睡眠節(jié)律并提升睡眠質(zhì)量。另外，RD組患者GAD-7 評(píng)分、重度焦慮發(fā)生率、PHQ-15 評(píng)分和重度軀體癥狀發(fā)生率較R 組明顯降低，這可能由于充分的鎮(zhèn)痛效果、良好的睡眠質(zhì)量、低劑量使用鎮(zhèn)痛藥物改善了患者住院期間的焦慮程度和軀體癥狀群。另外，RD 組患者滿意度較R 組高，說(shuō)明完善的疼痛控制、良好的睡眠質(zhì)量和心身狀態(tài)有利于改善患者全身情況，提升患者治療滿意度。

綜上所述，連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯可為前臂或手部手術(shù)的骨折患者術(shù)后提供良好的疼痛控制，輔助使用右美托咪定有助于優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，改善患者身心健康，提升治療滿意度。