嚴(yán) 莉,李 晶,黎玉宣,黃海燕,張喜娟,衛(wèi)義蘭

廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科(桂林 541002)

女性不孕癥是指符合生育年齡的男女雙方，男方生殖能力正常，婚后有正常性行為且在未采取任何避孕措施下，同居1年以上女方未受孕的情況。導(dǎo)致不孕癥的發(fā)病因素較多，如輸卵管因素、黃體功能異常等。其中黃體功能不足是導(dǎo)致不孕的重要的內(nèi)分泌因素之一，是指卵巢排卵后未形成黃體，導(dǎo)致孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)欠佳，黃體期時(shí)間縮短，導(dǎo)致機(jī)體無法維持孕卵的著床、發(fā)育，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等不良癥候群[1-3]。子宮內(nèi)膜容受性是指在某一段時(shí)間內(nèi)，囊胚被子宮內(nèi)膜接受并且種植的能力。子宮內(nèi)膜的容受性依賴于胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育，同時(shí)包含多種復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制，只有各方面因素均具備，囊胚方可順利著床生長(zhǎng)，對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性影響較大的是子宮內(nèi)膜厚度[4-6]。西醫(yī)著手激素調(diào)節(jié)，但效果差強(qiáng)人意，近年來，諸多學(xué)者在祖國醫(yī)學(xué)對(duì)維持子宮內(nèi)膜容受性及黃體功能等方面取得重要進(jìn)步。鑒于此，本研究將腹針與臍療聯(lián)合用于治療黃體功能低下型不孕患者，旨在該治療方案對(duì)患者子宮內(nèi)膜容受性的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，選擇我院2016年5月至2019年5月收治的黃體功能低下型不孕癥140例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各70例。對(duì)照組年齡23～38歲，平均(31.58±4.59)歲；不孕年限1～4年，平均(2.48±1.21)年；不孕類型：原發(fā)性不孕43例，繼發(fā)性不孕27例。觀察組年齡22～36歲，平均(31.50±4.52)歲；不孕年限1～4年，平均(2.52±1.12)年；不孕類型：原發(fā)性不孕45例，繼發(fā)性不孕25例。觀察組上述一般資料與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《高齡女性不孕診治指南》[7]。②黃體功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型改變，后期上升不典型，體溫升高幅度<0.3 ℃；月經(jīng)前期子宮內(nèi)膜呈分泌性變化，相較于正常月經(jīng)周期，時(shí)間相差>2 d；黃體期卵巢B超示黃體表現(xiàn)而致不孕；排卵后6 d，連續(xù)兩次血清孕酮量<10 ng/ml。上述癥狀中具備兩項(xiàng)，并聯(lián)合臨床相關(guān)檢查即可判定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定。主要癥狀：腰膝部酸軟、脹痛；陰中干澀、性欲減退、月經(jīng)量減少且顏色暗淡紫黑，伴血塊；次要癥狀：精神萎靡；夜尿增多；下肢浮腫、輕微活動(dòng)則氣短急促；舌質(zhì)淡紅、脈無力。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②辨證分型為腎陽虛癥；③男方生殖能力正常；④年齡≥20歲；⑤患者及家屬均自愿在知情同意書上簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е碌牟辉校巛斅压苷系K、子宮異常等；②入組近1月內(nèi)，服用激素類藥物；③伴肝腎等重要臟器功能不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者給予常規(guī)黃體酮治療：在B型超聲監(jiān)測(cè)下有成熟卵泡，聯(lián)合基礎(chǔ)體溫曲線上升，給予黃體酮膠囊口服(國藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg)，100 mg/次，2次/d，排卵后兩周，檢測(cè)血清HCG，若顯示陽性，并確認(rèn)為宮內(nèi)妊娠后增加口服劑量至300～400 mg/d，持續(xù)治療至排卵后70 d，每3 d減100 mg治療劑量直至停藥，妊娠維持到停經(jīng)3個(gè)月后視為治療成功；腹針治療主穴(君、臣)：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)；配穴(佐、使)：氣穴、水道。具體方法：患者平臥位，暴露臍周，對(duì)選取部位常規(guī)消毒，選取0.22×40 mm型號(hào)專用套管腹針，避開血管、毛孔，迅速彈入穴位皮下，候氣5 min，之后將針尖刺入預(yù)計(jì)深度，輕輕刺激，無酸麻脹痛感留針0.5 h。治療時(shí)間：月經(jīng)第5 d開始，每3 d給予腹針治療1次，排卵后終止，當(dāng)治療持續(xù)15 d時(shí)，B超顯示仍未見優(yōu)勢(shì)卵泡，則停止本周治療。

2.2 觀察組：在此基礎(chǔ)上開展腹針聯(lián)合臍療治療。腹針治療、黃體酮治療的方法與對(duì)照組相同，臍療治療。藥物組成為：白芷、川椒、五靈脂、熟附子、冰片等組成，將上述藥物粉碎后混勻，密封裝瓶待用。用藥劑量：10 g/次，外用。用25 g左右清水與55 g左右的面粉混合，制作成直徑約7 cm、高2 cm、重80 g的圓缽狀，中間挖一個(gè)與肚臍大小相當(dāng)?shù)男】祝??；颊哐雠P位，充分暴露臍部，常規(guī)消毒后，將面團(tuán)置于臍上，并在面團(tuán)孔內(nèi)填充臍療藥粉劑，約10 g，點(diǎn)燃艾柱放在面團(tuán)上方，治療1.5 h，結(jié)束后，采用醫(yī)用膠布固封上述散劑，24 h后去除，并用溫水清洗局部。治療時(shí)間：每次月經(jīng)結(jié)束后，開始治療，1次/周，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，隨訪1個(gè)月經(jīng)周期，且經(jīng)期治療停止。對(duì)照組接受腹針治療，治療方案、頻次與觀察組保持一致。

3 觀察指標(biāo)

3.1 證候積分：分別于治療前、治療3個(gè)月經(jīng)周期，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》與《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[9]中黃體功能低下型療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定，中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀(腰膝部酸軟、脹痛等)、次要癥狀(精神萎靡、夜尿增多、下肢浮腫等)均以4級(jí)計(jì)分，0分代表無癥狀，1分代表輕度癥狀，2分代表中度癥狀，3分代表重度癥狀，舌質(zhì)脈象不計(jì)分，證候總積分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

3.2 黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)：①子宮內(nèi)膜厚度：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富固定人員行超聲監(jiān)測(cè)。選擇子宮體內(nèi)膜正中矢狀面監(jiān)測(cè)兩側(cè)子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界的最遠(yuǎn)距離。②子宮內(nèi)膜下血流動(dòng)力學(xué)：彩色多普勒超聲診斷儀于子宮矢狀切面內(nèi)膜與基層交界處的暗帶區(qū)域，彩色血流最明亮處取Doppler頻率，搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(Resistance index，RI)，測(cè)量?jī)纱稳∑淦骄怠?/p>

3.3 黃體中期激素指標(biāo)：治療前、治療3個(gè)月經(jīng)周期后，于清晨空腹時(shí)抽取3 ml肘靜脈血，采用美國雅培公司提供的化學(xué)發(fā)光儀器及其配套試劑準(zhǔn)確測(cè)定雌二醇(Estradiol，E2)、孕酮(Progesterone，P)。妊娠率：對(duì)比兩組治療后妊娠情況。

結(jié) 果

1 兩組患者證候積分比較 見表1。治療后，相較于對(duì)照組，觀察組證候積分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后證候積分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 見表2。治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度、PI及RI均得到改善，且相較于對(duì)照組，觀察組子宮內(nèi)膜厚度較高，PI、RI指數(shù)均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

3 兩組患者黃體中期激素指標(biāo)比較 治療后相較于對(duì)照組，觀察組E2、P水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者黃體中期E2、P水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

4 兩組患者妊娠情況比較 治療后，對(duì)照組患者妊娠成功11例，占比15.71%(11/70)，觀察組妊娠成功32例，占比45.71%(32/70)，觀察組妊娠率較對(duì)照組高(45.71%與15.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.802，P=0.000)。

討 論

孕卵著床是一個(gè)較為復(fù)雜且重要的過程，其是由孕卵、內(nèi)膜的彼此協(xié)調(diào)、作用，子宮內(nèi)膜容受性是確保胚胎著床的關(guān)鍵[10]。鑒于此，改善子宮內(nèi)膜容受性，在治療黃體功能低下的治療中具有重要意義。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃體功能低下型不孕患者能隸屬“斷續(xù)”、“無子”等范疇，其主要病理機(jī)制為腎陽不足、沖任虛損，臨床主要見于腎虛，治療根本原則即為補(bǔ)腎[11]。腹針療法是在神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)理論基礎(chǔ)上提出的新型針刺療法，通過針刺腹部穴位，來調(diào)劑臟腑功能，辨證以中醫(yī)整體觀指導(dǎo)臨床，注重“調(diào)理臟腑、兼顧局部經(jīng)脈”[12]。腹針理論認(rèn)為，以肚臍為核心的神闕調(diào)控系統(tǒng)是人體先天性經(jīng)絡(luò)自通，主要具有輸布精、液、血、氣等功能，機(jī)體腹部主要分布脾、胃、肝、膽等重要臟器，心、肺等則通過經(jīng)絡(luò)巡行與腹部相連接；此外，后天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)(經(jīng)脈、絡(luò)脈)也主要密集循行在腹部，腹部療法選取腹部穴位，能夠同時(shí)激活先天性與后天性經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)理氣血，扶正祛邪，促進(jìn)臟腑功能正常[13-15]。隔藥臍療法是通過將藥物與艾灸聯(lián)合刺激神闕穴即臍部，促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，顯著調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽及臟腑功能[16-19]。臍療是由白芷、川椒、五靈脂、熟附子、冰片等多種中藥材組成，將其碾碎并填入臍部，通過隔藥灸臍，具有補(bǔ)腎益氣、調(diào)理沖任及有效改善下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，促進(jìn)血脈通調(diào)，氣血流通、經(jīng)絡(luò)通暢，從而達(dá)到“外在刺激、內(nèi)在調(diào)節(jié)”的作用[20-21]。臍療綜合了藥物、穴位及艾灸各方面的優(yōu)勢(shì)，相互作用，共奏活血理氣之功效，合理改善血液循環(huán)，發(fā)揮內(nèi)外共施的作用，最終緩解臨床癥狀，改善黃體中期血流灌注，提高雌孕激素水平，促進(jìn)內(nèi)膜增長(zhǎng)[22]。本研究主要從子宮內(nèi)膜角度出發(fā)，探討腹針聯(lián)合臍療的治療作用：①黃體中期血清E2、P水平、子宮內(nèi)膜容受性受激素波動(dòng)，胚胎植入時(shí)，雌孕激素結(jié)合特異性受體，發(fā)揮生物學(xué)作用，在此環(huán)節(jié)中，任一環(huán)節(jié)出錯(cuò)，終將造成著床失敗、不孕[23]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后黃體中期血清E2、P水平顯著增高，且觀察組升高比對(duì)照組明顯，究其原因?yàn)?，觀察組治療方案能夠顯著改善下丘腦-垂體-卵巢功能，增強(qiáng)黃體功能，促進(jìn)孕酮分泌，對(duì)腺垂體細(xì)胞直接發(fā)揮作用，促進(jìn)釋放黃體生成素。②子宮內(nèi)膜厚度：子宮內(nèi)膜類似種植胚胎的土壤，厚度是保證受精卵成功著床的保障。黃品秀等[24]研究中指出，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥12 mm時(shí)，更利于受精卵著床。本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，究其原因?yàn)椋贯樑c臍療聯(lián)合治療方案能夠有效促進(jìn)子宮動(dòng)脈與內(nèi)膜的血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境，增加其厚度，利于恢復(fù)正常生理功能。③子宮動(dòng)脈血流：子宮動(dòng)脈血流是評(píng)價(jià)子宮血流灌注情況，而良好血流灌注是保障容受性、胚胎植入的關(guān)鍵，PI、RI指數(shù)越低，血管阻力較少，局部血流灌注較好[25-26]。本研究結(jié)果顯示觀察組PI、RI指數(shù)均較低，表明將腹針與臍療聯(lián)合用于治療黃體功能低下型不孕癥患者，能夠有效改善黃體中期血流灌注，利于子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，繼而提高臨床妊娠率。

綜上所述，將腹針與臍療聯(lián)合用于治療黃體功能低下型不孕癥患者，能夠有效緩解臨床癥狀，提高黃體中期雌孕激素水平，有效改善黃體中期血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。但本研究仍存在一定不足，如納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，無法對(duì)患者后期臨床妊娠情況進(jìn)行有效隨訪，研究結(jié)果存在偏差，希望在未來能夠開展大樣本、多中心的研究，旨在為臨床該類型不孕患者提供合理、有效的治療方案參考。