王銀莊，張繼東，劉 磊

1.河南省安陽市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū) (安陽 455000)；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科(鄭州 450008)

穩(wěn)定型心絞痛(Stable angina pectoris，SAP)是以冠狀動脈粥樣硬化為致病基礎的一種心病病變，屬于冠心病的一種具體癥型，臨床易進展形成不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)與急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)[1-3]。SAP主要表現(xiàn)為前胸陣發(fā)性壓榨狀疼痛。慢性心力衰竭(CHF)為各種心臟疾病的終末階段，是導致心臟疾病患者臨床死亡的一項主要誘因。CHF可使患者生活質(zhì)量下降，部分或完全喪失勞動能力。SAP并發(fā)CHF在臨床上較為常見，主要是由于冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化(Atherosclerotic，AS)所形成的冠脈狹窄導致患者心肌負荷增大，致使心肌發(fā)生缺血、缺氧性損傷而致[4-6]。西醫(yī)在治療SAP合并CHF時主要采用對癥治療，對于改善患者疾病形成基礎尚無顯著療效。中醫(yī)認為本病屬于血瘀胸痹之癥，臨床治療時從活血養(yǎng)血、通痹化瘀入手，具有明確優(yōu)勢。本院在常規(guī)西藥治療的基礎上加用中醫(yī)傳統(tǒng)方劑桃紅四物湯化裁治療，取得了一定功效，現(xiàn)將詳細情況報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2015年1月至2019年6月收治的104例SAP合并CHF患者納入此次研究，入選患者依據(jù)隨機數(shù)字表法均分為西藥組與桃紅組，兩組各52例患者。西藥組中男33例，女19例；年齡57～76歲，平均(65.87±6.72)歲；病程3～15年，平均(8.91±3.64)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級27例，Ⅳ級3例；合并癥：高血壓21例，2型糖尿病16例，高脂血癥28例，腦血管疾病2例，慢性支氣管疾病6例。桃紅組男32例，女20例；年齡57～78歲，平均(66.02±6.96)歲；病程2～17年，平均(9.02±3.73)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級26例，Ⅳ級5例；合并癥：高血壓23例，2型糖尿病15例，高脂血癥29例，腦血管疾病3例，慢性支氣管疾病5例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

診斷標準：①西醫(yī)依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7]、《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中之相關標準診斷[8]。②中醫(yī)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準診斷[9]。可見胸部疼痛向肩背、臂內(nèi)側(cè)放射，痛點固定，胸悶，心悸，疲勞乏力；唇舌紫暗，脈澀。病例納入標準：①同時符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準的患者；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③入組前3個月未應用他汀類藥物；④患者自愿參與，取得知情同意書。排除標準：①嚴重肝、腎疾病或功能不全的患者；②心、腦血管不良事件急性期內(nèi)的患者；③重大外傷、手術與感染性疾病急性期的患者；④合并精神系統(tǒng)疾病、認知功能異常難以遵醫(yī)用藥的患者；⑤對此項研究應用藥物過敏的患者。

2 治療方法

2.1 西藥組：給予利尿、強心等常規(guī)治療，調(diào)節(jié)血糖、控制血壓等對癥治療。硝酸異山梨酯片(國藥準字 H32024005)，5 mg/次，3次/d，舌下含服。阿司匹林腸溶片(國藥準字J20171021)，100 mg/次，1次/d，口服。阿托伐他汀鈣片(國藥準字H19990258)，10 mg/次，1次/d，口服。酒石酸美托洛爾片(國藥準字H32025391)25 mg/次，3～4次/d，口服，服藥期間注意監(jiān)測心率。

2.2 桃紅組：在西藥組上述治療的同時加用桃紅四物湯，方劑組成：白芍、熟地各15 g，當歸12 g，桃仁、川芎各10 g，紅花6 g?；茫籂I衛(wèi)不和癥加大白芍用量至20 g，另加桂枝10 g；下肢水腫加生黃芪30 g、豬苓10 g。痰濕較重、舌苔白且厚膩伴胸悶短氣加瓜蔞15 g，澤瀉12 g，薤白10 g；心率過快、心悸不安者加生磁石30 g，酸棗仁15 g；消化不良、胃腸蠕動緩慢者加雞內(nèi)金12 g，陳皮10 g，枳殼6 g；舌質(zhì)、口唇紫暗重者可加地龍10 g，蜈蚣2條。上方水煎服，1劑/d。

3 觀察指標 治療6個月后評估兩組臨床療效。觀察兩組患者心功能指標：左心室收縮末期容積(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期容積(Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)；血液流變學(血流變)指標：全血液黏稠度(Whole blood viscosity，WBV)、血漿液黏稠度(Plasma viscosity，PV)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板黏附率(Platelet adhesion rate，PAR)；血清學指標：氨基末端B型利鈉肽前體(pro-b-type natriuretic peptide，NT-pro BNP)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平；血脂指標：總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Three acyl glycerin，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein，HDL-C)治療前后的變化情況。

4 療效標準 臨床療效依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》制定臨床療效評估標準[7-8]。以NYHA心功能降低2級及以上，心絞痛基本消失，心電圖基本正常為顯效；以NYHA心功能降低1級，心絞痛發(fā)作次數(shù)<3次/周，心電圖顯示主要導聯(lián)倒置的T波變淺≥25%為有效；以未達上述標準或較治療前加重，或治療期間有心血管不良事件發(fā)生為無效；顯效與有效之和為總有效。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件。計量數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，以[例(%)]表述；計數(shù)數(shù)據(jù)用t檢驗，以均數(shù)±標準差表述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 桃紅組總有效49例(94.23%)，其中臨床顯效36例(69.23%)、有效率13例(25.00%)，西藥組總有效40例(76.92%)，其中臨床顯效26例(50.00%)、有效14例(26.92%)，桃紅組總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.310，P<0.05)。

2 兩組患者治療前后血脂水平比較 見表1。治療前兩組患者各項血脂指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后TC、TG、LDL-C、HDL-C均可見改善，同時桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血脂指標對比(mmol/L)

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

3 兩組患者治療前后心功能指標比較 見表2。治療前兩組患者各項心功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、LVESV、LVEDV均可見改善，同時桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

4 兩組患者治療前后血流變指標比較 見表3。治療前兩組患者各項血流變指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后WBV、PV、FIB均可見改善，同時桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血流變指標比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

5 兩組患者治療前后血清學指標比較 見表4。治療前兩組患者各項血清學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后NT-proBNP、hs-CRP、VEGF、MMP-9均可見改善，同時桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清學指標對比

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

討 論

SAP患者的硬化斑塊穩(wěn)定性相對較高，冠脈的狹窄程度亦相對較輕，但其形成UAP與AMI的風險依然高于普通健康人群[10-11]。SAP的形成與進展均與冠狀動脈AS相關，漫長的病程導致患者心肌出現(xiàn)持續(xù)性缺血、缺氧性損傷，長期可形成心功能減低[12-13]。心臟收縮與舒張功能的異常減低可致心排出量減少，靜脈中的血液積聚，加之動脈血液灌注缺少而形成CHF。SAP合并CHF患者在血管內(nèi)皮損傷、心肌損傷等因素作用下形成程度不等的炎性反應，因此hs-CRP在血清中的表達長期偏高。血流變指標的改善為SAP并CHF患者的致病基礎，血黏度的升高使血流速度減慢，血液中的脂質(zhì)成分積聚于動脈壁處形成動脈AS，造成血管壁損傷誘發(fā)血小板過度積聚，形成斑塊造成動脈管腔狹窄，使患者各靶器官與組織等均處于缺氧缺血的狀態(tài)下，因而導致VEGF過度釋放。VEGF是CHF代償機制中的重要角色，并與冠脈的病變程度、累及范圍密切相關。MMP-9是一種具有降解、重塑細胞外基質(zhì)功能的蛋白酶，可促使VEGF過度釋放，兩者共同作用可提高SAP全并CHF患者硬化斑塊內(nèi)部不穩(wěn)定異常新生血管的形成風險，并促進心臟重構(gòu)。

中醫(yī)中藥將本病歸入“真心痛、胸痹、血瘀”范疇[14]。認為本病主要是因血瘀而阻心脈，心脈痹阻而致胸痛形成，治療應以活血、養(yǎng)血、化瘀、通脈為主。本院采用桃紅四物湯化裁治療本病，方中當歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便功效，多用于血虛引起的頭痛眩暈、痛經(jīng)經(jīng)閉、虛寒胸痛、腹痛，面色萎黃無華、腸燥便秘等癥的治療；白芍味甘、酸、苦，性微寒，歸肺、肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝、止痛調(diào)經(jīng)、斂陰止汗功效，常用于治療頭痛眩暈、肢體、胸脅攣痛、自汗、盜汗等癥的治療；川芎味辛、性溫，歸心包經(jīng)、肝膽經(jīng)，主要功效為行氣活血、祛風止痛，多用于治療婦女月經(jīng)不調(diào)、胸痹、脅痛、跌打損傷、風濕寒痹疼痛，現(xiàn)代藥理研究川芎對血小板聚集有明顯抑制作用并有改善心臟冠脈供血功效；熟地味甘、性微溫，歸腎經(jīng)、肝經(jīng)，有滋陰養(yǎng)血，補益精髓之作用，常用于精血虧虛引起的面色萎黃、眩暈心悸、腰酸耳鳴等癥的治療；桃仁性平、味辛、苦，入肺、肝、大腸經(jīng)，有較強的活血化瘀和通便潤腸作用，臨床中多用于血瘀所致諸癥的治療當中，由于它活血化瘀作用較強，因此可用于跌打損傷形成的血瘀腫痛，消除組織炎性滲出作用亦有明顯效果；紅花味辛、性溫，歸心、肝經(jīng)，有活血化瘀、通經(jīng)活絡功效，主治血滯經(jīng)閉、產(chǎn)后宮內(nèi)瘀血阻滯，癥瘕積聚。四物湯出自宋代的合劑局方，桃紅四物湯方名始見于《醫(yī)宗金鑒》中，但元、明代時諸多中醫(yī)典籍中均有記載[15-16]。桃紅四物湯中具有陰柔補血作用的熟地、白芍二藥是血中之血藥；當歸補血，加之血中之氣藥川芎的配伍，成為歷代醫(yī)家治血第一方，后人又加之桃仁、紅花相伍成為桃紅四物湯，加大了其補血、活血、養(yǎng)血、行氣的功效，臨床應用非常廣泛且療效顯著，在穩(wěn)定型心絞痛合并心衰患者的治療過程中，根據(jù)患者出現(xiàn)的臨床癥狀以桃紅四物湯為基礎進行加減化裁可取得很好的療效。

綜上所述，桃紅四物湯化裁治療能夠提高穩(wěn)定型心絞痛合并心衰患者的臨床療效，進一步改善患者的心功能，實現(xiàn)這一功效的主要機制為更加有效的降低了患者的血脂水平、改善了血流變指標、減輕了血清學相關細胞因子表達水平。