凌 望， 孫思明，王璐玲， 徐 瑛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)簡(jiǎn)稱“心衰”,是由多種病因引起的一種常見(jiàn)而復(fù)雜的疾病，是所有器質(zhì)性心臟病最終出現(xiàn)的不可避免的結(jié)局，是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，造成沉重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病[1-2]。

慢性心衰屬于中醫(yī)的“心衰病”的范疇，以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。隨著近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)也逐漸趨于一致，即“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛以陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)主要以血瘀、痰飲、水濕為主[3-4]。對(duì)于心衰的治療，《內(nèi)經(jīng)》記載有“開(kāi)鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，《金匱要略》曰“腰以下腫，當(dāng)利小便”，二者描述了心衰的活血、利水之法，加之真武湯、腎氣丸的益氣溫陽(yáng)之法，構(gòu)成了中醫(yī)治療心衰益氣、溫陽(yáng)、活血、利水大法[5-6]。本研究通過(guò)觀察溫陽(yáng)益氣活血法方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心力衰竭C期(陽(yáng)氣虧虛血瘀證)的患者治療前后的癥狀及相關(guān)指標(biāo)的發(fā)展變化，以期評(píng)價(jià)溫陽(yáng)益氣活血方的臨床有效性和安全性，為中醫(yī)藥治療心衰提供臨床新證據(jù)和新思路。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇上海市中醫(yī)醫(yī)院心病科2015年4月至2017年5月期間的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭C期(陽(yáng)氣虧虛血瘀證)的住院患者為研究對(duì)象。觀察病例為2015年5月至2017年5月年間本院心病科住院的心衰患者100例，隨機(jī)分為兩組各50例，其中對(duì)照組47例，男21例，女26例;年齡56～73歲，平均(65.15±4.70)歲;病程(7.18±3.19)年；原發(fā)疾病分別是冠心病20例，高血壓性心臟病20例，擴(kuò)張性心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病1例，其他疾病2例。治療組45例，男22例，女23例;年齡56～75歲，平均(65.89±5.08)歲;病程(6.41±3.78)年；原發(fā)疾病分別是冠心病21例，高血壓性心臟病17例，擴(kuò)張性心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病2例，其他疾病2例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等均具有可比性(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Framingham 的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。符合兩項(xiàng)主要條件或具有1項(xiàng)主要條件和兩項(xiàng)次要條件即可診斷。心衰發(fā)生發(fā)展階段分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)》，將心衰分為4個(gè)階段[7]。心功能不全的判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)[7]。慢性充血性心力衰竭(C期)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)以上判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病史及體征，確認(rèn)既往有無(wú)心血管疾病，結(jié)合輔助檢查，確診為心衰患者并處于心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)均可為慢性心衰C期患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]以及2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[9]略加增補(bǔ)制定。主癥：①氣短/喘息；②心悸；③乏力。次癥：①怕冷或喜溫；②胃脘/腹/腰/肢體冷感；③冷汗；④面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無(wú)力。 具備主癥兩項(xiàng)，次癥兩項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可確診。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡≥45且≤75周歲，性別不限；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%；患者心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；自愿簽署知情同意書者，并履行職責(zé)；住院或門診患者，病情相對(duì)穩(wěn)定且可以出院及隨訪；符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，方可納入觀察病例，缺一不可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<45周歲或>75周歲；②心功能Ⅳ者，心衰重癥者；③患者因肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，即非心源性導(dǎo)致的心力衰竭者；④先心病、重度的血管性疾病、嚴(yán)重心律失常者、需實(shí)施心臟再同步化治療患者；⑤已接受正規(guī)降壓治療時(shí)，但血壓仍未能良好控制，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg者；⑥合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等內(nèi)科嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑦精神上或法律上的殘疾患者；⑧已參加其他藥物臨床研究，或即將參加者；⑨生活不節(jié)，如長(zhǎng)期或正在酗酒或吸毒者，排除懷孕及哺乳期婦女。符合以上條件1項(xiàng)者均不能作為受試對(duì)象。剔除、終止和脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，且不遵照醫(yī)囑要求患者，均可根據(jù)具體情況以剔除、終止和脫落處理，但均需完成研究資料的登記，保證記錄完整。

2 治療方法 采用雙盲、隨機(jī)、對(duì)照的分組原則，按照等比例將入選患者分為治療組和對(duì)照組。

2.1 對(duì)照組：只給予常規(guī)西醫(yī)治療方法。 根據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南(2014)》[7]選用合理的治療方法，主要包括：調(diào)整生活作息和飲食習(xí)慣，去除誘因，控制基礎(chǔ)疾病，合理用藥，若患者病情平穩(wěn)，不調(diào)整用藥。

2.2 治療組：在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合服用溫陽(yáng)益氣活血方：黃芪、川芎、干姜、五味子各9 g，制附子、丹參、葶藶子各15 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。每日兩次，水沖服150 ml，早晚飯后溫服。療程均為8周。

3 觀察指標(biāo) 治療前后兩組患者的中醫(yī)證候評(píng)分變化。采用量表的方式，根據(jù)患者就診期間癥狀的分級(jí)量化賦值，以客觀的量化數(shù)值評(píng)價(jià)患者治療前后癥狀的變化。 治療前后兩組患者的心衰Lee氏心衰積分變化。觀察患者治療前后呼吸困難、肺部聽(tīng)診、水腫情況、肝腫大、頸靜脈是否充盈等心衰癥狀的變化情況，以具體量化指標(biāo)評(píng)定治療前后情況。 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查。主要是針對(duì)患者的近期生活質(zhì)量的主觀調(diào)查，以患者主觀感受為主，更加直接體現(xiàn)了患者對(duì)療效的判定，能夠直接體現(xiàn)患者的生活質(zhì)量的前后變化。安全性判定標(biāo)準(zhǔn)：主要觀察治療前后患者血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)有無(wú)異常。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后兩組患者的中醫(yī)證候療效判定。根據(jù)治療前后證候評(píng)分判定，療效指數(shù)(n)=(治療前證候總積分-治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%，再判定是否顯效(n≥70%)、有效(30%≤n<70%)、無(wú)效(0≤n<30%)、加重(n<0)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊，采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其中同組間及治療前后比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以[例(%)]表示，等級(jí)資料使用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，以均值MD(min，max)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分均獲改善，治療前后差異顯著(P<0.05)，治療組較對(duì)照組改善明顯，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

注：與本組治療前比較，★P<0.01；治療后組間比較，▲P<0.05，◆P<0.05

2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。經(jīng)治療后中醫(yī)證候療效均有提高，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

注：經(jīng)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，▲P<0.05

3 兩組患者Lee氏心衰積分比較 見(jiàn)表3。治療前后Lee氏心衰積分均值比較均有統(tǒng)計(jì)差異(P<0.05)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后Lee氏心衰積分比較(分)

注：經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，與本組治療前比較，★P<0.01；治療后組間比較，▲P<0.01，◆P<0.01

4 兩組患者明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查(LHFQ)比較 見(jiàn)表4。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組治療前后LHFQ比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.660，34.516，P<0.01)，說(shuō)明治療后兩組較治療前患者生活質(zhì)量均有改善。治療后，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，兩組LHFQ方差齊(F=2.421，P>0.05)，故采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后兩組6MWT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.612，P<0.01)；兩組治療前后差值比較，方差齊(F=0.005，P>0.05),故采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.875，P<0.01)，說(shuō)明治療后治療組LHFQ較對(duì)照組改善明顯。

5 安全性評(píng)價(jià) 在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，兩組患者治療前后均進(jìn)行三大常規(guī)以及肝腎功能等安全性指標(biāo)的檢測(cè)，組內(nèi)治療前后比較及組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間均未出現(xiàn)與肝損害相關(guān)的不良事件。在治療過(guò)程中，兩組間均有脫落現(xiàn)象，判斷均為與試驗(yàn)藥物無(wú)關(guān)。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)采取對(duì)癥處理或自行緩解，對(duì)研究未產(chǎn)生影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者治療前后LHFQ比較(分)

注：與本組治療前比較，★P<0.01；治療后組間比較，▲P<0.01，◆P<0.01

討 論

慢性心力衰竭的中醫(yī)證候最早可追溯至張仲景《金匱要略》中的水氣病篇，對(duì)癥狀的描述有“身重、少氣、不得臥、煩而躁、其人陰腫”為主癥的“心水”。古代醫(yī)家對(duì)心衰的中醫(yī)病名描述也有不同，如心悸、水腫、痰飲等，辨證也以氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、痰飲阻肺證等[10]。而大部分患者的癥狀復(fù)雜，相互交雜，辨證非常重要。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)為“心陽(yáng)虛”，心主一身之陽(yáng)，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，行周身之血脈，故全身血脈通行有賴于心陽(yáng)。心陽(yáng)若虛，便會(huì)出現(xiàn)血行不暢，加重心衰癥狀。心陽(yáng)不振，則會(huì)出現(xiàn)“心腎不交”，“水氣凌心”的癥狀，如出現(xiàn)肢體水腫，尤其是雙下肢水腫。痰飲亦是心衰發(fā)展過(guò)程中心陽(yáng)虛造成的病理產(chǎn)物，由于痰飲的致病特點(diǎn)，則會(huì)導(dǎo)致患者的全身癥狀加重。心衰的中醫(yī)病理變化主要以痰濁、水飲、瘀血三者夾雜為主，也是心陽(yáng)虛的病理產(chǎn)物。而古代至現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痰濁、水飲、瘀血三邪夾雜導(dǎo)致的心衰治療心得頗多，以益氣、溫陽(yáng)、利水法治療心衰的居多，如《金匱要略》：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！惫市牧λソ咭砸鏆鉁仃?yáng)、活血利水為基本治則。

根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)早期預(yù)測(cè)[11]，心衰的患病率在2012和2030年之間將增加46%；與總?cè)丝谙啾?，將有不少?到9倍低于65周歲的心衰患者發(fā)生猝死；而心衰患者的增加造成的巨大醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)導(dǎo)致家庭和衛(wèi)生保健系統(tǒng)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另外，我們不可忽視的是心衰患者院外治療的依從性較差[12-13]。從以往的研究表明[14-16]，心衰的一些癥狀，包括疲勞和呼吸困難，使心衰患者的日?；顒?dòng)難以正常進(jìn)行，生活質(zhì)量受到極大影響。雖然中醫(yī)并沒(méi)有替代心衰的“金三角”治療，但是作為補(bǔ)充循證治療發(fā)揮著巨大的潛力與作用。溫陽(yáng)益氣活血法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療心衰，能更好地改善心悸、氣短、乏力等癥狀，改善陽(yáng)虛、胸悶、自汗等次癥、兼癥等，明顯下調(diào)了患者中醫(yī)證候積分，Lee氏心衰積分，且療效明顯，可適度控制西藥的使用量，減少患者耐藥性和避免副作用的發(fā)生。

綜上所述，溫陽(yáng)益氣活血方有利于改善心衰患者預(yù)后，對(duì)心衰患者生活質(zhì)量提升具有正面意義。本研究在一定程度上增加了中醫(yī)藥治療 CHF 的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。