馮 穎，蘇衍進，司海龍，趙倩倩，王惠玲

陜西中醫(yī)藥大學(咸陽 712046)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(Diabetes mellitus,DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎病的主要原因。DN患者一旦進入臨床蛋白尿期，則病情發(fā)展飛速，最終導致腎臟不可逆的損傷[1]，所以及時診療是DN防治的首要任務和重中之重。對于DN患者，應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物可以有效的擴張腎臟血管，起到保護腎臟的作用[2-4]。現在有相關研究發(fā)現DN的發(fā)生及病情的發(fā)展與氧化應激關系密切，但單獨應用ACEI或ARB類藥物對DN氧化應激的指標改善并不理想[5]。因此本研究擬探討水陸地黃湯聯合ACEI類藥物鹽酸貝那普利對氣陰兩虛夾瘀型DN氧化應激及臨床指標的影響，為臨床治療DN提供更多的理論依據。

資料與方法

1 一般資料 收集2018年3月至2019年3月在陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌一科住院部與門診就診的60例DN患者，根據WHO糖尿病診斷標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》中DN診斷標準[6]，應用隨機表法將患者分為聯合組與對照組，各30例，年齡18～70歲。聯合組男16例，女14例；DM病程10～16年，DN病程9～12年，平均(10.53±0.83)年。對照組男18例，女12例；DM病程10～18年，DN病程10～13年，平均(10.54±0.80)年。兩組患者一般資料無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標準[7]：①空腹血糖≤7.5 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L；②糖化血紅蛋白<7.0%；③出現持續(xù)微量蛋白尿,尿蛋白排泄率≥20 μg/min。

中醫(yī)診斷標準[8]：主癥為頭木不適、神疲乏力、耳鳴、多汗；喜飲水，食欲旺盛、小便頻多；次癥為體型纖瘦、心情煩躁不安、睡眠較差；舌診：舌質暗淡或紫黯或有瘀點瘀斑，苔薄紅或紫黯有裂紋；脈診：脈弱或沉或細澀。3項主癥+2項次癥+舌脈可診斷為氣陰兩虛夾瘀型DN。

病例納入標準：①臨床癥狀符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；②年齡18～70歲；③血壓≤130/80 mmHg；④血肌酐正常；⑤曾用ACEI或ARB類藥物者停用1月以上；⑥患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并糖尿病急性并發(fā)癥者；②心、肺、肝等器官功能嚴重受損者；③原發(fā)性腎臟疾病、近期服用腎毒性藥物者；④精神異?；虿慌浜现委熣?；⑤哺乳期、妊娠期婦女；⑥惡性腫瘤、急慢性感染及造血系統(tǒng)原發(fā)病等疾病者；⑦對本研究藥物過敏者。

2 治療方法 治療前兩組患者均給予基礎治療[9]，包括健康宣教、血糖、血壓及血脂的臨床控制、飲食教育等。

2.1 對照組：患者服用鹽酸貝那普利片進行治療，10 mg/次,1次/d。

2.2 聯合組：患者在對照組的治療基礎上加用水陸地黃湯進行聯合治療，主要藥物組成：生黃芪30 g,丹參、熟地、山萸肉各12 g，山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、芡實各15 g，金櫻子20 g。1劑/d，早晚100 ml溫服，以上兩組均治療12周。

3 觀察指標

3.1 兩組患者治療前后的氧化應激指標變化:包括谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。

3.2 兩組治療前后臨床指標的變化：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白(mALB)、24 h尿蛋白定量(24 hU-PQ)、腎小球濾過率(eGFR)的變化，兩組患者血清樣本均送至陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科進行測定。

4 療效標準[10]將兩組患者臨床癥狀按無、輕、中、重四個級別，計分為0、1、2、3分，分別于治療前、治療后進行積分登記，觀察治療前后積分變化。 顯效：臨床癥狀明顯減輕，中醫(yī)癥狀積分下降70%以上，24 h尿蛋白定量及尿微量白蛋白下降50%以上，肌酐清除率正常； 有效：臨床癥狀有所減輕，中醫(yī)癥狀積分下降在30%～69%之間，24 h尿蛋白定量及尿微量白蛋白下降不足50%，肌酐清除率正常； 無效：臨床癥狀緩解不明顯，中醫(yī)癥狀積分下降小于30%，實驗室指標無變化或惡化。中醫(yī)癥狀積分下降率=(治療前-治療后)÷治療前×100%。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后聯合組總有效率90.0%，與對照組的56.7%比較，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯合組治療后中醫(yī)癥狀積分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療后中醫(yī)癥狀積分與治療前比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，聯合組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 兩組治療前后血糖及糖化血紅蛋白比較 見表3。聯合組治療后FBG、2 hPG、HbA1c與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療后FBG、2 hPG、HbA1c與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聯合組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后血糖及糖化血紅蛋白比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

4 兩組治療前后24 h U-PQ、mALB、eGFR比較 見表4。與治療前比較，兩組治療后24 h UPQ、mALB、eGFR均下降，且聯合組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后24 h U-PQ、mALB、eGFR比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

5 兩組治療前后MDA、SOD、GSH-Px比較 見表5。聯合組治療后MDA、SOD、GSH-Px與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療后MDA、SOD、GSH-Px與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聯合組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后MDA、SOD、GSH-Px比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

討 論

糖尿病腎病發(fā)病機制復雜多樣，目前認為主要與代謝紊亂、遺傳因素、細胞因子、炎癥介質等有關，這些發(fā)病機制均可以通過誘導線粒體發(fā)生氧化磷酸化，促進大量活性氧(Reactive oxygen species，ROS)的產生，引起氧化應激[11]。機體在生理狀態(tài)下氧化產物和抗氧化產物的量是保持一定的動態(tài)平衡，這種平衡一旦被打破，會對機體造成一定的破壞與損傷，從而導致疾病的發(fā)生?，F在越來越多的研究發(fā)現氧化應激與DN的發(fā)生發(fā)展密切相關[12]。糖代謝紊亂刺激機體產生大量ROS，ROS不僅可以攻擊細胞，引起細胞凋亡和腎纖維化，而且可以使腎小球血管通透性下降，導致腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的狀態(tài)，長時間的刺激很大程度上加速了DN的進展[13]。另外，ROS的大量產生，超出機體清除氧自由基能力的范圍，代謝產物如超氧化物歧化酶(SOD)等對腎臟又會產生持久的細胞損傷，產生數量較大的晚期糖基化終產物(Advanced glycation endproducts,AGEs)、晚期氧化蛋白產物(AOPPs)等，進一步加重了腎臟的損傷[14]。目前DN主要采用降糖和減輕蛋白尿等對癥支持的治療手段，單純使用西藥治療在一定程度上可以緩解患者的病情，但隨著病程的延長，依然不能阻止DN的進一步發(fā)展[15]。

DN中醫(yī)被歸為“水腫”、“消渴”、“腰痛”等范圍，認為該病的病性多屬于本虛標實，病位主要在腎，與心、肝、脾等多個臟腑關系密切。DN整體病機多是在氣陰兩虛的基礎上演變而來，隨著病程的推移首先累及到脾腎，導致脾失健運，腎失氣化，后期則產生瘀、毒、濕熱等病理產物，反過來進一步加重病情。邵朝弟認為脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，精微物質不得固藏而流失，就會發(fā)為蛋白尿?，F在很多研究證實上述病因病機與DN的氧化應激反應密切相關[16]。王彩麗[17]發(fā)現益氣養(yǎng)陰活血方可以改善大鼠腎內氧環(huán)境，從而減緩其氧化應激反應。龐博等[18]認為清熱解毒的中藥具有抗氧化、抗炎等作用，可以起到保護腎臟的作用。譚菲等[19]的動物實驗證實，尿毒清顆粒是通過TGF-β-1/p38MAPK信號通路提高了DN大鼠抗氧化能力。在本次研究中，水陸地黃湯由生黃芪、熟地黃、澤瀉、茯苓、山藥、山萸肉、丹皮、芡實、金櫻子、丹參十味中藥組成，方中君藥生黃芪是臨床常用補氣藥，性甘、微溫，歸脾、肺經，具有補氣升陽，固表止汗，利水消腫之力，為臨床補脾益氣之要藥，有研究表明黃芪在一定程度上可抑制機體氧化應激反應；臣藥熟地黃性甘、微溫，歸肝、腎經，可補血滋陰，益精填髓，用于血虛萎黃，心悸，肝腎陰虛，腰膝酸軟，山萸肉性酸澀，微溫，歸肝、腎經，可補益肝腎，收澀固脫，山藥性平，歸脾、肺、腎經，可補脾養(yǎng)胃，補腎澀精，二藥可提高人體非特異免疫功能，抵御外邪；澤瀉、茯苓、丹皮三者共奏利水消腫之功；佐藥丹參性苦，微寒，歸心肝經，可活血化瘀，通經止痛，清心除煩，用于瘀血阻滯諸癥及心煩不眠，潘險峰等[20]研究發(fā)現丹參注射液對糖尿病并發(fā)癥有很好的抗炎作用；保護全身血管；芡實、金櫻子為水陸二仙丹之組成，有益腎滋陰，收斂固澀之功，陳龍[21]臨床應用水陸二仙丹治療糖尿病腎病尿蛋白療效顯著?？v觀水陸地黃湯，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效。

通過本次研究，我們發(fā)現水陸地黃湯聯合鹽酸貝那普利可以明顯改善氣陰兩虛夾瘀型DN臨床癥狀，FPG、2 hPG、HbA1c、mALB、24 hU-PQ、eGFR較治療前均降低，與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義。 MDA、SOD、GSP-Px是衡量氧化應激的重要指標。本次研究結果提示，經過治療，聯合組治療后的GSP-Px，SOD水平顯著高于對照組，MDA水平顯著低于對照組，提示水陸地黃湯聯合鹽酸貝那普利能夠提高DN氧化應激損傷產物的清除能力，降低損傷產物，從而抑制了DN氧化應激的過程。

綜上所述，水陸地黃湯聯合鹽酸貝那普利治療氣陰兩虛夾瘀型DN的臨床效果顯著，一定程度上抑制了DN的氧化應激反應，延緩了DN病情發(fā)展。