楊頡，郭輝，陳志華，侯方，邵長峰

1青島大學附屬醫(yī)院，山東青島266000；2青州市人民醫(yī)院

慢性粒細胞白血病(CML)是常見的血液系統增殖性疾病，其病理特征為外周血管內充塞大量未成熟的白細胞，導致血液黏度增高，微循環(huán)障礙或血栓形成，從而引起器官功能衰竭，甚至危及生命[1，2]。目前CML的治療主要是通過白細胞去除術或化療來降低白血病細胞數量，控制疾病進展，維持血細胞在正常范圍。美國血細胞分離協會(ASFA)將白細胞淤滯列為白細胞去除術的Ⅰ類適應證[3，4]。隨著臨床血細胞分離機的應用越來越廣泛，CML患者在化療之前已常規(guī)應用血細胞分離機進行白細胞去除術，MCS+和COM.TEC是臨床常用的兩種血細胞分離機，但這兩種機器治療前后的實驗室檢查指標和不良反應比較少見報道。本研究對CML患者分別采用MCS+和COM.TEC兩種血細胞分離機行白細胞去除術，比較治療前后血常規(guī)指標的變化以及治療過程中的不良反應，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年1月～2017年12月收治的50例CML患者，男23例、女27例，年齡25～56歲、中位年齡38歲。納入標準：符合WHO制定的CML診斷標準[5]：外周血WBC>300×109/L，并伴有白細胞淤滯癥狀，需緊急行白細胞去除術。排除標準：合并其他惡性腫瘤或嚴重器質性疾??；孕婦或哺乳期婦女。將患者隨機分為MCS+組30例和COM.TEC組20例，MCS+組男14例、女16例，年齡25～53歲，COM.TEC組男9例、女11例，年齡27～56歲，兩組性別、年齡具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核，受試者均知情同意并簽署《白細胞去除單采治療同意書》。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)化療，口服羥基脲3 g/d，同時進行水化、堿化、護肝及護胃治療。在化療的基礎上行白細胞去除術，所有治療由同一名技師操作完成。術前紅細胞比容(HCT)<20%者，先輸注RBC將HCT升至20%以上[7]。

MCS+組使用MCS+血細胞分離機(美國血液技術公司，LN9000-220E/ED)行白細胞去除術。應用外周造血干細胞程序卡中的TLR程序，根據患者的性別、身高、體質量、WBC、HCT設定采集參數。采集速度為80 mL/min，成品采集速度為30 mL/min，回輸速度為80 mL/min，抗凝劑比例為1∶10～1∶12。開始采集時限75%，終止采集時限25%。在終止采集時觀察白膜層，并根據白膜層調整采集量為30～50 mL，離心杯容量125 mL，循環(huán)次數16～20次。

COM.TEC組使用COM.TEC血細胞分離機(德國費森尤斯)行白細胞去除術。應用auto MNC程序設置每循環(huán)血量，第1個循環(huán)量設置為180 mL；從第2個循環(huán)開始，根據WBC計數設置循環(huán)量，(100～200)×109/L者設為120～150 mL，(200～300)×109/L者設為100～120 mL，>300×109/L者設為80～100 mL?？鼓齽┍壤秊?∶9。根據HCT設置全血流速，>30%時無限制，20%～30%時全血流速不超過40 mL/min，<20%時全血流速不超過30 mL/min。白細胞去除時白膜泵出量設為17 mL，或者先設到25 mL，然后在“白膜泵出階段”時，當泵出的白膜前端到達4號夾子時按下“Stop Phase”鍵，開始進行白細胞收集，每次收集量根據經驗設定為0～10 mL。在“白膜收集階段”觀察白膜，如果分離腔內仍剩余有白膜，則下調白膜泵出量，每次10 mL，直至觀察不到剩余白膜；反之則上調白膜泵出量，每次10 mL，上限為180 mL。每進行10個循環(huán)需再次觀察白膜，必要時再次調節(jié)白膜泵出量。為減少患者治療過程中的血小板丟失，可將機器離心機轉速在默認值基礎上下調500轉。

兩組均至少處理全血量2倍的體循環(huán)量，如體循環(huán)總量占總容血量的百分比(ECV)>15%，需補充等量液體。治療過程中，出現低鈣反應(如口、面部、手出現麻木)時予以補鈣處理。

1.3 觀察指標 ①血常規(guī)檢測：治療前后采集外周靜脈血2 mL，EDTA抗凝，全自動血細胞分析儀(日本XN9000)檢測WBC、Hb、HCT、PLT。②血細胞分離術相關參數：記錄兩組的循環(huán)總量、白細胞去除量、抗凝劑用量、運行時間。③血細胞分離術相關不良反應：觀察治療過程中的不良反應，包括抗凝劑中毒引起的低鈣血癥，表現為口唇及手足麻木、心悸、胸悶等；低血容量癥狀，表現為心悸、頭昏、乏力、出汗、暈厥、少尿、呼吸加快、皮膚濕冷蒼白等。

2 結果

2.1 兩組治療前后WBC、Hb、HCT、PLT比較 兩組治療前WBC、Hb、HCT、PLT比較無統計學差異(P均>0.05)。兩組治療后WBC均降至100×109/L以下，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；MCS+組治療后Hb、HCT、PLT均較治療前降低(P均<0.05)，COM.TEC組治療后Hb、HCT、PLT無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后WBC、Hb、HCT、PLT比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組血細胞分離術相關參數比較 與COM.TEC組比較，MCS+組白細胞去除量增加、運行時間縮短(P均<0.05)，兩組循環(huán)總量和抗凝劑用量比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組血細胞分離術相關參數比較

注：與MCS+組比較，△P<0.05。

2.3 兩組血細胞分離術相關不良反應比較 MCS+組發(fā)生低鈣血癥1例、低血容量5例，不良反應發(fā)生率為20.0%；COM.TEC組發(fā)生低鈣血癥3例、低血容量1例，不良反應發(fā)生率為20.0%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義(χ2=0.00，P>0.05)。

3 討論

CML患者體內白細胞極度增生，導致體內循環(huán)負荷加大，造成機體微循環(huán)障礙，引起白色血栓，危及患者生命[8]。由于白細胞極度增生的血液病患者早期診斷時間長，因此在診斷分型不明確時，臨床首選白細胞去除術進行治療。研究顯示，白細胞去除術不僅能迅速清除體內循環(huán)池中大量增殖的白血病細胞，使細胞從靜止期進入增殖期，貯存池細胞進入循環(huán)池，而且能夠清除化療后產生的大量白細胞碎片，減少急性腎功能衰竭、高尿酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率[9]。MCS+和COM.TEC是臨床常用的兩種血細胞分離機，本研究通過比較二者在臨床治療后的實驗指標和治療中的不良反應情況，以便在臨床治療時對患者的臨床狀況和機器的特點進行綜合評估，選擇最佳治療方案，降低不良反應，提高臨床療效。

MCS+血細胞分離機由于小巧靈活、方便搬運，在治療中不需要進行預充，對于緊急搶救患者比較實用；COM.TEC血細胞分離機體積大、循環(huán)血量大、不宜于搬運，但治療中對患者的血液保護較好。黃姍等[10]報道，采用白細胞去除術聯合小劑量化療藥物治療高白細胞白血病患者，能迅速有效地清除外周血異常增多的白血病細胞，改善白細胞淤滯癥狀，避免單用化療藥物所致的代謝紊亂，預防和改善腫瘤溶解綜合征。陳惠珍等[11]報道，白細胞去除術后外周血WBC顯著下降，臨床癥狀、體征明顯緩解或減輕，是治療高白細胞CML的首選方法。本研究結果顯示，MCS+和COM.TEC兩種血細胞分離機在進行白細胞去除時，均能夠達到臨床預期效果，降低WBC水平；MCS+血細胞分離機不僅去除白細胞的量多于COM.TEC血細胞分離機，而且所用時間縮短，COM.TEC血細胞分離機治療后，患者的Hb、PLT丟失量相對MCS+血細胞分離機少，表明COM.TEC血細胞分離機對患者的血液保護作用優(yōu)于MCS+血細胞分離機。

白細胞去除術治療過程中由于使用枸櫞酸鈉進行抗凝，螯合體內鈣離子，導致低鈣血癥，同時隨著治療過程中血液成分如血小板不可避免的丟失，會導致凝血異常；治療中采集和回輸血液的速度，改變患者體內血容量的平衡，可引起低血容量癥狀[12]。MCS+血細胞分離機采用單針間斷式采集模式，采集過程中患者血容量變化較大，易引起低血容量的發(fā)生；COM.TEC血細胞分離機采用連續(xù)式雙針采集模式，抗凝劑用量要高于MCS+血細胞分離機，從而導致枸櫞酸鈉抗凝劑中毒的概率增加。在白細胞去除術過程中，操作者需密切監(jiān)測患者的生命體征，及時采取相應的預防和治療措施；在治療前補充血容量并給予10%葡萄糖酸鈣10 mL，可以有效預防患者出現的低血量休克和枸鹽酸中毒導致的低鈣反應；白細胞去除術會導致RBC和PLT丟失，故治療后要及時監(jiān)測患者的貧血和出血狀況，必要時及時補充相應的血液制品。

綜上所述，MCS+和COM.TEC兩種血細胞分離機在白細胞去除術中均能夠達到臨床預期目的，將WBC降低到合理水平。二者各有優(yōu)缺點，血容量較低者可優(yōu)先選擇COM.TEC血細胞分離機，鈣離子濃度較低或對抗凝劑敏感者可優(yōu)先選擇MCS+血細胞分離機，以減少白細胞去除術的不良反應，提高臨床療效。