馬征戈，李春擎，李江華，周偉娜，曹碩，趙桁

保定市第一中心醫(yī)院，河北保定071000

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見并發(fā)癥。調(diào)查研究顯示，多數(shù)孕婦孕中晚期方可表現(xiàn)出明顯的糖代謝紊亂，且導致胎兒心臟畸形概率較低；但有專家認為，長時間高血糖狀態(tài)可能造成胎兒心臟功能受損，進而影響母嬰預后[1，2]。因此，明確GDM孕婦血糖控制情況對胎兒心功能的影響有利于為改善母嬰預后提供指導。近年來，有研究報道中使用超聲Tei指數(shù)評估GDM孕婦胎兒的心功能，認為該指標較常規(guī)心功能檢測方法更為全面和準確[3，4]。2017年6月～2019年6月，我們對不同孕周的孕婦胎兒心功能指標及超聲Tei指數(shù)情況進行比較分析，旨在全面分析GDM不同血糖控制水平對胎兒心功能的影響，以期為GDM的診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇50例血糖水平控制良好的GDM孕婦作為血糖控制良好組、50例血糖水平控制不佳的妊娠期糖尿病孕婦作為血糖控制不佳組、50例健康孕婦作為健康對照組。納入標準：①單胎初次妊娠孕婦,妊娠前無糖尿病史，也無糖尿病家族史；②既往無流產(chǎn)史；③GDM孕婦符合《美國糖尿病學會2018年版糖尿病醫(yī)學診療標準》[5]中GDM相關診斷，經(jīng)葡萄糖耐量試驗確診；④健康對照組孕婦無任何內(nèi)科疾病且母嬰狀況良好；⑤血糖控制情況判斷依據(jù)[6]：GDM孕婦確診后均接受飲食控制、健康運動指導和胰島素干預，每周測量血糖1次，妊娠期間半數(shù)及以上的測量時點血糖指標能夠達到空腹血糖(FBG)≤5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≤8.5 mmol/L的標準則視為血糖控制良好，否則視為血糖控制不佳；⑥簽署知情同意書。排除標準：①合并其他妊娠期并發(fā)癥；②合并惡性腫瘤或重要臟器功能障礙；③有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎芴喊l(fā)育異?；蛴邢忍煨曰危虎莘亲匀皇茉?。血糖控制良好組年齡(27.74±5.13)歲，初次評估孕(28.11±1.46)周，二次評估孕(37.15±1.46)周；血糖控制不佳組年齡(27.91±5.06)歲，初次評估孕(28.14±1.51)周，二次評估孕(37.22±1.51)周；健康對照組年齡(27.82±5.27)歲，初次評估孕(28.05±1.49)周，二次評估孕(37.27±1.50)周。三組年齡、孕周具有可比性。

1.2 胎兒心功能檢查及心室Tei指數(shù)測量方法 采用美國GE VolusonE8彩色多普勒超聲檢測儀，選擇3～5 MHz探頭，X5-1矩陣實時三維顯像探頭選擇1～5 MHz探頭。孕婦平躺在操作臺，選擇胎兒心臟模式進行檢查，檢查內(nèi)容包括左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室壁厚度(LVWT)、右心室壁厚度(RVWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、右心室舒張末期內(nèi)徑(RVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、右心室收縮末期內(nèi)徑(RVDs)、收縮末期室間隔厚度(IVSs)、舒張末期室間隔厚度(IVSd)、二尖瓣E、A峰速率比(E/A MV)三尖瓣E、A峰速率比(E/A TV)。進一步進行心室Tei指數(shù)測量：設置2～5 mm取樣容積，將取樣容積置于二尖瓣后瓣根部進行取樣。測量多普勒頻譜圖中心室的等容收縮時間(ICT)、等容舒張時間(IRT)、射血時間(ET)。ICT=Aa峰止點至Sa峰起點的時間差值；IRT=Sa峰止點至下一心動周期Ea峰起點的時間差值；ET=兩個Sa峰的時間差值；Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。上述數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。比較三組孕婦初次和二次評估胎兒心臟結構相關指標(LVWT、RVWT、LVDd、RVDd、LVDs、RVDs、IVSs、IVSd)、心臟功能相關指標(LVEF、E/A MV、E/A TV、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù))測量結果。

2 結果

2.1 三組孕婦胎兒心臟結構相關指標比較 初次評估時，三組胎兒心臟結構相關指標差異均無統(tǒng)計學意義；二次評估時，血糖控制良好組與血糖控制不佳組孕婦胎兒LVWT、RVWT、IVSs、IVSd均高于健康對照組(P均<0.05)，血糖控制良好組孕婦胎兒LVWT、RVWT、IVSs、IVSd均低于血糖控制不佳組(P均<0.05)，三組孕婦胎兒LVDd、RVDd、LVDs、RVDs差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組孕婦胎兒心臟結構相關指標比較

注：與健康對照組同時點比較，aP<0.05；與血糖控制不佳組同時點比較，bP<0.05。

2.2 三組孕婦胎兒心臟功能相關指標比較 初次評估時，三組孕婦胎兒心臟功能相關指標差異均無統(tǒng)計學意義。二次評估時，血糖控制良好組與血糖控制不佳組孕婦胎兒LVEF、E/A MV、E/A TV均低于健康對照組，左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)均高于健康對照組(P均<0.05)；血糖控制良好組孕婦胎兒LVEF、E/A MV、E/A TV均高于血糖控制不佳組，左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)均低于血糖控制不佳組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組孕婦胎兒心臟功能相關指標比較

注：與健康對照組同時點比較，aP<0.05;與血糖控制不佳組同時點比較，bP<0.05。

3 討論

隨著我國居民生活水平的提高，GDM的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為嚴重影響妊娠女性和胎兒預后的重要妊娠期并發(fā)癥之一[7]。臨床研究表明，GDM可直接影響孕婦體內(nèi)糖代謝、免疫功能和內(nèi)分泌功能，對母嬰結局極為不利[8]。目前，雖然臨床上對于GDM對胎兒心功能影響的確切機制尚無統(tǒng)一定論，但多認為GDM持續(xù)高血糖狀態(tài)可對胎兒蛋白質(zhì)、脂肪的合成及儲存產(chǎn)生一定影響，日久可導致胎兒心肌細胞肥大增生，最終影響胎兒的心臟結構和功能[9]。有研究報道指出，GDM新生兒心室肥厚發(fā)生率高達30%～50%，存在較高的心力衰竭風險[10]。因此，需要加強對GDM的病情控制和對胎兒心功能的監(jiān)控。

心臟結構相關指標與心臟功能相關指標是臨床用于評估心功能的常用標志物，Tei指數(shù)則是一種用于評估心功能的新型指標，其在心臟的收縮和舒張功能評估中準確度高，不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、心臟瓣膜反流等因素的影響[14，15]。本研究中即采用心功能指標配合Tei指數(shù)對胎兒心臟功能進行較為全面的評估，結果顯示初次評估三組孕婦胎兒LVWT、RVWT、LVDd、RVDd、LVDs、RVDs、IVSs、IVSd、LVEF、E/A MV、E/A TV、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，表明在孕25～30周GDM尚未明顯表現(xiàn)出對胎兒心臟結構和功能的影響。而孕35～40周進行二次評估時發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好組與血糖控制不佳組孕婦LVWT、RVWT、IVSs、IVSd、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)均高于健康對照組，LVEF、E/A MV、E/A TV測量結果均低于健康對照組。這提示GDM對嬰兒心臟的影響是明顯的、長期的，一般在孕35～40周開始對胎兒心臟結構和功能產(chǎn)生明顯影響。張清偉等[16]的研究也指出，隨著GDM孕婦妊娠時間延長，胎兒心臟功能指標較正常胎兒逐漸出現(xiàn)明顯差異。本研究結果與其相符。

在GDM的干預方面，受孕期特殊生理特征的影響，臨床上主要采取飲食控制、合理運動等非藥物干預方法，酌情使用胰島素或二甲雙胍進行血糖控制，但仍有部分孕婦經(jīng)上述干預后血糖控制效果欠佳。本研究中通過對血糖控制良好與不佳的孕婦進行比較發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好組孕婦LVWT、RVWT、IVSs、IVSd、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)測量結果均低于血糖控制不佳組，LVEF、E/A MV、E/A TV均高于血糖控制不佳組。這提示GDM孕婦妊娠期長期維持正常血糖水平可減小對胎兒心臟結構和功能的影響，對胎兒的健康發(fā)育具有重要意義。但是，目前多數(shù)GDM孕婦對血糖控制效果與胎兒心功能的相關性并不了解，主動性和自我管理效能不足，導致血糖控制效果欠佳，不利于母嬰預后。因此，需要加強對GDM孕婦相關知識的宣傳和健康行為指導，重視對胎兒心功能的篩查，以改善母嬰預后。