王歡景 王 華 何衛(wèi)春 聞 峰 陸 明 郭春華

顱腦損傷是導(dǎo)致成年人死亡和殘疾的主要原因之一[1～3]。垂體功能減退是顱腦損傷的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易與顱腦損傷后遺癥重疊[4，5]，因此，顱腦損傷并發(fā)垂體前葉功能減退容易漏診、誤診。本文探討顱腦損傷病人并發(fā)垂體前葉功能減退的危險(xiǎn)因素，為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月～2019 年3 月收治的110例顱腦損傷的臨床資料，其中男65例，女45例；年齡28～74歲，平均（51.84±22.27）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；入院后進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌功能評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾?。患韧酗B腦損傷或腦卒中史；長期使用糖皮質(zhì)激素；既往存在腎上腺或垂體功能不全；臨床資料不完整。

1.3 垂體前葉功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn) 促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）缺乏定義為：刺激試驗(yàn)顯示峰值皮質(zhì)醇＜500 nmol/L 或基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＜100 nmol/L。甲狀腺激素軸減退定義：血清游離甲狀腺素（free thyroxin 4，F(xiàn)T4）＜12 pmol/L，而血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）處于正常水平。性腺激素軸減退定義：男性睪酮水平＜9.9 nmol/L，女性定義為閉經(jīng)和/或黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＜1.7 U/L 和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）＜1.5 U/L（絕經(jīng)前階段），LH＜15 U/L 和/或FSH＜15 U/L（絕經(jīng)后階段）。生長激素軸減退定義：刺激后，血清生長激素（growth hormone，GH）峰值＜3 ng/ml 或胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor-1，IGF-1）低于正常水平及IGF-I 標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)分（insulin-like growth factor-1 standard deviation score，IGF-I SDS）＜-2.00。高催乳素（prolactin，PRL）血癥定義：男性血清PRL水平＞20 ng/ml，女性＞25 ng/ml。

1.4 危險(xiǎn)因素的選擇 記錄病人年齡、性別、體重質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病、顱內(nèi)壓、入住ICU、住院時(shí)間、入院時(shí)GCS 評分和手術(shù)治療等。顱內(nèi)壓增高定義為顱內(nèi)壓≥20 mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料，則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素；P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 垂體前葉功能減退發(fā)生率110 例中，發(fā)生垂體前葉功能減退40例，發(fā)生率為36.36%。40例垂體前葉功能減退中，甲狀腺功能減退25 例（22.72%），性腺功能減退8 例（7.27%），生長激素缺乏7 例（6.36%），ACTH缺乏5例（4.54%），且5例（4.54%）并發(fā)兩種激素缺乏。

2.2 垂體前葉功能減退的危險(xiǎn)因素 單因素的分析結(jié)果顯示入住ICU、顱內(nèi)壓增高、入院GCS 評分、住院時(shí)間、顱底骨折及彌漫性腦水腫與垂體前葉功能減退相關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示顱內(nèi)壓增高、入院GCS 評分≤8 分、顱底骨折及彌漫性腦水腫是顱腦損傷病人并發(fā)垂體前葉功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 顱腦損傷病人并發(fā)垂體前葉功能減退危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果（例）

表2 顱腦損傷病人并發(fā)垂體前葉功能減退危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本文110 例顱腦損傷中，40 例（36.36%）并發(fā)垂體前葉功能減退，其中以甲狀腺功能減退為主，且5例（4.54%）并發(fā)兩種激素缺乏。先前研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷合并垂體前葉功能減退的發(fā)生率在15%～90%[6，7]。發(fā)生率之所以有如此大的差異，是因?yàn)榇贵w前葉功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。有研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷程度越嚴(yán)重，垂體前葉功能減退的發(fā)生率越高[8]。而在顱腦損傷的急性期，垂體前葉功能減退的發(fā)生率也明顯高于康復(fù)期[9]。

本文結(jié)果顯示顱內(nèi)壓增高與入院GCS 評分≤8分是顱腦損傷病人并發(fā)垂體前葉功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這兩個(gè)危險(xiǎn)因素均是顱腦損傷嚴(yán)重程度的直接和間接評估指標(biāo)。GCS 評分較低的病人，不僅病情更為危重，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。而顱內(nèi)壓增高提示傷后局部腦組織明顯腫脹，腦脊液循環(huán)受阻，形成組織腫脹缺血損傷的惡性循環(huán)。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)入院頭顱CT 顯示腦組織彌漫性腦腫脹或合并顱底骨折與垂體功能下降的發(fā)生率增高密切相關(guān)[10]。也有研究指出不僅顱內(nèi)壓增加是顱腦損傷病人并發(fā)垂體功能減退癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著病人轉(zhuǎn)入ICU 治療時(shí)間的延長，垂體功能減退的發(fā)生率隨之增高[11]。本文也發(fā)現(xiàn)顱腦損傷入院時(shí)顱腦CT 發(fā)現(xiàn)彌漫性腦水腫和顱底骨折也是前垂體功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)閺浡缘哪X組織水腫擠壓到腦垂體和下丘腦核群，而顱底骨折由于解剖上的因素，更容易直接因外傷暴力直接導(dǎo)致腺垂體、垂體柄和下丘腦的損傷。

顱腦損傷繼發(fā)垂體功能減退逐漸被臨床漸重視，但容易誤診及漏診[4，12]。傷后垂體功能減退癥對病人的身體及心理造成巨大的影響，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量低下和預(yù)后不佳[13]。但迄今為止，顱腦損傷病人并發(fā)垂體功能減退癥的發(fā)病機(jī)制仍然不清楚。有研究指出這和腦垂體的血管解剖分布有關(guān)。腦垂體前葉絕大部分的血供來自垂體門靜脈，顱腦損傷造成局部水腫，很容易導(dǎo)致血管的損傷，進(jìn)而引起垂體前葉組織的缺血[14]。但也有研究指出創(chuàng)傷后垂體功能減退的機(jī)制與多種因素有關(guān)，如腦組織水腫、顱骨骨折、顱內(nèi)血管破裂出血、顱內(nèi)壓增高及氧供應(yīng)障礙等造成腦垂體及下丘腦核的缺血、缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致功能障礙[15]。

本文存在一定的局限性，樣本量相對較小，且為單中心、回顧性研究。其次，本文未對垂體前葉功能減退的程度進(jìn)行分組評估，需要多中心、大樣本且更全面的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，顱內(nèi)壓增高、入院GCS評分≤8分、顱底骨折及彌漫性腦水腫是顱腦損傷病人并發(fā)垂體前葉功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于顱腦損傷病人，若合并顱內(nèi)壓增高，應(yīng)盡早脫水降顱內(nèi)壓；對于病情較重的病人，及時(shí)完善顱腦CT檢查的同時(shí)應(yīng)早期監(jiān)測生命體征，有效治療干預(yù)。這些措施有可能會(huì)降低顱腦損傷后垂體前葉功能減退的發(fā)生率。