李亞斌 王希瑞 尚金星 趙志煌 李 剛 張寶旭

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是導(dǎo)致青壯年死亡的重要原因，尤其是重型顱腦損傷（severe TBI，sTBI），病死率高。目前認(rèn)為，外傷性腦水腫以及腦腫脹是影響TBI 病人預(yù)后的重要因素[2]。去骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓，是救治sTBI 的主要手段。高壓氧和亞低溫是sTBI 重要的輔助治療手段，能有效改善病人預(yù)后[1～3]，但是其作用機(jī)制尚不明確。本文探討亞低溫聯(lián)合高壓氧治療sTBI 的效果及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②傷后24 h內(nèi)入院；③均行去骨瓣減壓術(shù)；④獲得病人家屬知情同意、醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他危及生命的疾??；②入院時(shí)已經(jīng)無自主呼吸和瞳孔散大；③存在凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙；⑤對本研究藥物過敏。

表1 兩組治療前后GCS評分、GOS評分、ADL評分和ESS評分對比（分）

2017年8月至2018年4月前瞻性收集符合標(biāo)準(zhǔn)的sTBI共66例，其中男性31例，女性35例；年齡25～55 歲，平均（36.72±2.37）歲；廣泛性腦挫裂傷15 例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血10 例，彌散性軸索損傷9例，腦內(nèi)血腫15 例，硬膜外血腫17 例；交通事故傷20例，墜落傷15例，打擊傷16例，摔傷15例。

根據(jù)治療方法分為觀察組（33 例）和對照組（33例）。觀察組男15例，女18例；年齡（36.52±2.33）歲；廣泛性腦挫裂傷7 例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血5例，彌散性軸索損傷5例，腦內(nèi)血腫8例，硬膜外血腫8 例；交通事故傷10 例，墜落傷7 例，打擊傷8 例，摔傷8例。對照組男16例，女17例；年齡（36.92±2.11）歲；廣泛性腦挫裂傷8例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血5例，彌散性軸索損傷4例，腦內(nèi)血腫7例，硬膜外血腫9 例；交通事故傷10 例，墜落傷8 例，打擊傷8 例，摔傷7例。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 治療方法 兩組病人術(shù)后均在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室治療。觀察組采取亞低溫聯(lián)合高壓氧治療，對照組采取亞低溫治療。

亞低溫治療：術(shù)后進(jìn)行水循環(huán)式降溫毯治療，靜脈滴注冬眠合劑（包括氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+卡肌寧200 mg，溶于250 ml 生理鹽水），肛溫控制在32～34 ℃。根據(jù)病人心率以及血壓及時(shí)調(diào)整藥物，亞低溫6 d，顱內(nèi)壓正常，則去掉冰毯，12 h內(nèi)恢復(fù)正常體溫。

高壓氧治療：術(shù)后1周，病人生命指征處于平穩(wěn)狀態(tài)后，及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。艙內(nèi)壓力設(shè)定為0.2 MPa。治療前，將高壓氧倉內(nèi)壓力提前10～20 min提升到0.2 MPa，穩(wěn)定壓力吸氧治療60 min，減壓20 min。治療周期為6 個(gè)療程，每個(gè)療程為10 d，每兩個(gè)療程休息3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評估 治療前以及治療后8周采用GCS評分[5]、GOS 評分[6]、日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living，ADL）評分[7]、Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分[8]評估療效。

1.3.2 血清髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、和肽素檢測 治療前以及治療8 周取空腹靜脈血4 ml，3 500 轉(zhuǎn)/min 離心20 min 收集血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清MBP、和肽素水平。

1.3.3 血清應(yīng)激指標(biāo)檢測 治療前和治療后8周取靜脈采血4 ml，3 000 轉(zhuǎn)/min 離心15 min 分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清腎素、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）以及去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療前，兩組GCS 評分、GOS 評分、ADL 評分、ESS 評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后8 周，兩組GCS 評分、GOS 評分、ADL 評分、ESS評分均顯著升高（P＜0.05），而且觀察組均顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組血清MBP、和肽素水平比較 治療前，兩組血清MBP、和肽素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后8 周，兩組血清MBP、和肽素水平均顯著下降（P＜0.05），而且觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、NE 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后8 周，兩組血清腎素、腎上腺素、AngⅡ、NE 水平均明顯升高，但是觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組治療前后血清髓鞘堿性蛋白、和肽素水平比較

表3 兩組治療前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

3 討論

目前，對于sTBI，主要采用手術(shù)治療[9，10]。高壓氧治療是常用的輔助治療手段，可以改善腦組織的供氧情況，減輕腦損傷[11]。亞低溫治療可顯著降低腦損傷病灶部位細(xì)胞的耗氧量，進(jìn)而降低損傷腦組織無氧呼吸造成的乳酸堆積，減輕腦損傷以及酸中毒情況。同時(shí)，亞低溫治療可降低局部炎性反應(yīng)，降低內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的生成以及釋放，對于繼發(fā)性腦損傷具有一定的預(yù)防效果[12]。有研究認(rèn)為[14]，高壓氧治療能有效改善手術(shù)部位的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)毛細(xì)血管血氧濃度增加，同時(shí)通過高壓作用，增加氧彌散半徑，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。

MBP 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的主要蛋白質(zhì)之一，腦損傷可損傷髓鞘，使MBP 透過損傷的血腦屏障，進(jìn)入外周血。在機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸被顯著激活，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能發(fā)生變化，內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況顯著升高，同時(shí)，其強(qiáng)有力的血管收縮作用以及抗利尿作用，血清皮質(zhì)醇含量顯著升高，可引起神經(jīng)元損傷。本文觀察組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)顯著低于對照組，分析認(rèn)為，亞低溫治療后內(nèi)皮損傷情況顯著降低，細(xì)胞的新陳代謝功能顯著下降，顯著抑制繼發(fā)性損傷，而隨著局部抑制性作用的下降，應(yīng)激反應(yīng)逐漸降低。

綜上所述，sTBI去骨瓣減壓術(shù)后，亞低溫和高壓氧均是有效治療方法，而且兩者聯(lián)合效果更好，其機(jī)制可能與降低MBP、和肽素水平，以及抑制應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。