庫洪彬 張顏禮 張衛(wèi)民 張 蘭 劉艷紅 李國鋒 孫鑫曄 薛振生

腦出血是一種致殘率、病死率極高的卒中類型，其預(yù)后與多種因素有關(guān)[1]。高血壓性腦出血的出血部位絕大多數(shù)位于基底節(jié)區(qū)[2]，對于中等量血腫，主要手術(shù)方式有全麻下開顱手術(shù)和局麻下鉆孔引流術(shù)。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，存在爭議[3]。本文探討CT 血管成像（CT angiography，CTA）、CT 灌注成像（CT Perfusion，CTP）點征在中等量高血壓性基底節(jié)區(qū)出血超早期手術(shù)方式選擇中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無腦血管病史的高血壓性腦出血；②出血部位僅局限于基底節(jié)區(qū)，血腫量30～60 ml；③能完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重多系統(tǒng)疾病，或年齡≥80歲不能耐受手術(shù)；②存在凝血功能障礙，有手術(shù)禁忌癥；③不能配合隨訪及療效評估。

2016年2月至2019年7月收治符合條件的中等量高血壓性基底節(jié)區(qū)出血242 例，其中男157 例，女85 例；年齡35～79 歲；發(fā)病至入院時間0.5～5.5 h。118例完成顱腦CTA、CTP檢查（觀察組），124例未完成顱腦CTA、CTP 檢查（對照組）。觀察組病人根據(jù)CTA、CTP 檢查結(jié)果選擇手術(shù)方式：1 項點征陽性采用開顱手術(shù)，2 項點征均為陰性采用鉆孔引流術(shù)。對照組病人根據(jù)對全麻手術(shù)的耐受性及知情同意情況選擇手術(shù)方式：耐受性差或不同意開顱手術(shù)的病人采用鉆孔引流術(shù)，耐受性尚可且不同意引流術(shù)的病人病人采用開顱手術(shù)。各組病人的基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 鉆孔引流術(shù) 入院后急診進行超早期血腫引流術(shù)，采用“單引流管3靶點序貫間斷抽吸法”，即根據(jù)CT 定位標(biāo)識，先將引流管側(cè)孔置于血腫中軸線上，血腫中心至血腫上緣連線的中點處（第1 靶點），以低負壓0.133 kPa間斷抽吸血腫，每抽出5 ml血液后停止10 s，并注入生理鹽水3 ml，沖洗引流管側(cè)孔。反復(fù)重復(fù)上述操作，直至抽吸產(chǎn)生阻力時停止。然后，依次將引流管側(cè)孔進至血腫中心至血腫下緣連線的中點處（第2 靶點），血腫中心位置（第3 靶點），重復(fù)上述操作。術(shù)后12 h復(fù)查顱腦CT，如果血腫無增多，注入尿激酶治療；如果血腫增多，暫不給予尿激酶治療，待血腫穩(wěn)定12 h以上再給予尿激酶治療，或改為開顱手術(shù)治療。拔除引流管指征：血腫引出量≥原血腫量的80%。

1.2.2 開顱手術(shù) 入院后急診進行顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后12 h 復(fù)查顱腦CT，如果血腫增多，采用鉆孔引流術(shù)或再次開顱手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后28 d 根據(jù)日常生活活動能力量表評估療效：1～4 級為有效，5 級為無效。術(shù)后12 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT評估血腫是否增大，術(shù)后顱內(nèi)血腫增大標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后12 d頭部CT顯示術(shù)區(qū)血腫較原血腫量增加6 ml或較原血腫量增加33%[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析，定量資料以±s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組引流術(shù)治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05），而觀察組引流術(shù)后血腫增大率、病死率、顱內(nèi)感染發(fā)生率較對照組均明顯降低（P＜0.05）。觀察組開顱手術(shù)治療有效率、術(shù)后血腫增大率、病死率、顱內(nèi)感染發(fā)生率與對照組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組病人基線資料比較

表2 各組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

有學(xué)者認為，高血壓性腦出血早期約20%的病人會出現(xiàn)活動性出血，血腫擴大，導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良[5]。有學(xué)者認為CTA點征代表血管破口，仍存在活動性出血，并將CTA點征寫入2015美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會腦出血指南[6]。而且，CTA、CTP 檢查早期出現(xiàn)的點征預(yù)測活動性出血的準(zhǔn)確性較高[7，8]。但是，顱內(nèi)血腫體積對點征的準(zhǔn)確性有較大影響：當(dāng)血腫＞30 ml 時，準(zhǔn)確性可達85.7%[9]。本文所有病例發(fā)病距CTA、CTP 檢查時間在6 h 以內(nèi)，顱內(nèi)血腫量在30～60 ml，因此CTA、CTP 點征的準(zhǔn)確性比較高。由于CTA 檢查只能發(fā)現(xiàn)動脈期點征，稍晚出現(xiàn)的點征會漏診；而CTP 可發(fā)現(xiàn)不同時期出現(xiàn)的點征，因而，在時間窗方面更具優(yōu)勢。但是CTP掃描空間范圍有限，可能出現(xiàn)漏診的情況，而CTA 可發(fā)現(xiàn)CTP 掃描因空間因素漏診的點征。聯(lián)合應(yīng)用CTA、CTP檢查，可在時間及空間因素上相互補充，減少點征的漏診率，提高診斷的正確性。

有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫周圍腦細胞在多因素、多機制作用下，6 h 即開始出現(xiàn)不可逆性損傷[10]。Scaggiante等[11]認為超早期手術(shù)可改善腦出血病人預(yù)后。而另有研究則認為超早期引流術(shù)可能增加術(shù)后血腫擴大的風(fēng)險[12]。本文結(jié)果顯示，選擇適當(dāng)方式超早期手術(shù)可以在腦出血后不可逆損傷產(chǎn)生之前清除血腫，但不增加術(shù)后血腫增加的風(fēng)險而改善病人預(yù)后。開顱手術(shù)治療的病人由于術(shù)中可對活動性出血的血管直接處理，術(shù)后很少出現(xiàn)血腫擴大。對于擬行鉆孔引流術(shù)治療的病人，術(shù)前CTA、CTP點征的應(yīng)用尤為重要，如出現(xiàn)點征陽性，考慮有活動性出血，改為開顱手術(shù)，可減少術(shù)后血腫擴大的風(fēng)險。對于點征陰性的病人，由于出血已停止，在合理應(yīng)用止血、降壓藥物同時，鉆孔引流術(shù)是安全的。

總之，聯(lián)合應(yīng)用CTA、CTP點征作為客觀依據(jù)選擇中等量高血壓性基底節(jié)區(qū)出血超早期手術(shù)方式，可提高治療有效率，降低術(shù)后血腫擴大、死亡及顱內(nèi)感染的風(fēng)險，改善病人預(yù)后。