王 健 邵軍師 石志勇 張 瑩 趙東紅

癲癇是膠質(zhì)瘤（特別是幕上膠質(zhì)瘤）早期主要臨床表現(xiàn)之一[1，2]，發(fā)生率在26%～83%，而且低級(jí)別膠質(zhì)瘤癲癇發(fā)生率高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤[3]。低級(jí)別膠質(zhì)瘤并發(fā)癲癇的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與腫瘤類(lèi)型、腫瘤部位、病理分級(jí)等有關(guān)[4，5]。對(duì)于膠質(zhì)瘤合并癲癇，目前主要采用手術(shù)治療，既要爭(zhēng)取全切除腫瘤，又要消除或緩解癲癇癥狀。本文探討合并癲癇的幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤病人癲癇預(yù)后的影響因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理學(xué)診斷為低級(jí)別膠質(zhì)瘤；術(shù)前臨床癥狀學(xué)、腦電圖檢查診斷癲癇，并且皮層腦電圖顯示癲癇病灶與腫瘤位置大致相同；術(shù)前MRI檢查確認(rèn)為幕上病變；術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不全；其他部位膠質(zhì)瘤；原發(fā)性癲癇。

2015年6月至2019年1月收治符合上述標(biāo)準(zhǔn)的合并癲癇的幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤80 例，其中男33 例，女47例；年齡22～60歲，平均（46.89±6.27）歲；腫瘤直徑0.5～4.2 cm，平均（1.75±0.37）cm；WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)33 例，Ⅱ級(jí)47 例；星形細(xì)胞瘤43 例，少突星形細(xì)胞瘤21 例，少突膠質(zhì)瘤16 例；術(shù)中病灶全切除41 例，次全切除39例；分子病理學(xué)檢查顯示異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）1 突變35 例，IDH2突變38 例、1p/19q 共缺失27 例，O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶（O6methyl guanine DNA methyltransferase，MGMT）啟動(dòng)子甲基化32例。

1.2 癲癇預(yù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后1 年，采用Engel 分級(jí)評(píng)估：Ⅰ級(jí)，發(fā)作完全消失或僅有先兆發(fā)作；Ⅱ級(jí)，發(fā)作極少（≤3 次/年）；Ⅲ級(jí)，發(fā)作＞3 次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級(jí)，發(fā)作減少＜75%。以Engel 分級(jí)Ⅰ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良[6，7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料用±s表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析檢驗(yàn)影響因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）線分析指標(biāo)靈敏度和特異度；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癲癇預(yù)后 術(shù)后1 年，癲癇預(yù)后良好59 例，預(yù)后良好率為73.75%；癲癇預(yù)后不良21例（26.25%）。

2.2 癲癇預(yù)后的影響因素 單因素分析顯示，IDH1突變、術(shù)前癲癇發(fā)作頻率、腫瘤切除程度和術(shù)后化療與癲癇預(yù)后有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，IDH1突變和術(shù)前癲癇發(fā)作頻率高是膠質(zhì)瘤病人癲癇預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2），全切腫瘤和術(shù)后化療是保護(hù)性因素（P＜0.05，表2）。

2.3 術(shù)前癲癇發(fā)作頻率預(yù)測(cè)癲癇預(yù)后的價(jià)值 術(shù)前癲癇發(fā)作頻率預(yù)測(cè)癲癇預(yù)后的ROC 曲線下面積為0.805（95% CI：0.685～0.914，P＜0.05），見(jiàn)圖1。當(dāng)術(shù)前癲癇發(fā)作頻率≥2次/月時(shí)，預(yù)測(cè)術(shù)后癲癇預(yù)后不良的靈敏度和特異度分別為92.86%和46.85%。

3 討論

既往研究顯示，低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后癲癇的控制率在36%～100%[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，癲癇類(lèi)型、膠質(zhì)瘤部位、腫瘤切除程度和組織學(xué)類(lèi)型等均有可能影響低級(jí)別膠質(zhì)瘤病人癲癇預(yù)后[9]。本文回顧性分析80例合并癲癇的幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤的臨床資料，結(jié)果顯示IDH1突變、術(shù)前癲癇發(fā)作頻率高是癲癇預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素；而腫瘤全切除、術(shù)后化療則明顯改善癲癇預(yù)后。

表2 合并癲癇的幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤癲癇預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

IDH1是染色體2q33.3上的IDH1基因所編碼的一種蛋白酶，80%～90%的膠質(zhì)瘤細(xì)胞存在IDH1 基因突變，最常見(jiàn)的突變類(lèi)型為132 位的精氨酸取代組氨酸[10]。IDH1 基因突變與膠質(zhì)瘤的發(fā)生、發(fā)展、耐藥性和預(yù)后密切相關(guān)[11]。IDH1 突變可將癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加2.1 倍。替莫唑胺是低級(jí)別膠質(zhì)瘤輔助化療的首選藥物，耐受性較好。替莫唑胺化療可將膠質(zhì)瘤術(shù)后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低21.5%[12]。因此，替莫唑胺化療應(yīng)該被視為低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后治療的重要措施，特別是對(duì)伴有癲癇的病人。

本文結(jié)果顯示術(shù)前癲癇發(fā)作頻率越高，癲癇預(yù)后越差。既往研究顯示，癲癇發(fā)作頻率與IDH1基因突變有關(guān)[12]。本文ROC 曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前癲癇發(fā)作頻率預(yù)測(cè)癲癇預(yù)后的ROC 曲線下面積為0.805，當(dāng)術(shù)前癲癇發(fā)作頻率≥2次/月時(shí)，預(yù)測(cè)術(shù)后癲癇預(yù)后不良的靈敏度和特異度分別為92.86%和46.85%。

綜上所述，IDH1突變和術(shù)前癲癇發(fā)作頻率高是合并癲癇的幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤病人癲癇預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而腫瘤全切除和術(shù)后化療明顯改善癲癇預(yù)后。