盧春李 豐育功

顱內(nèi)后循環(huán)系統(tǒng)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)，負責腦干、小腦、枕葉及部分丘腦、基底節(jié)等重要區(qū)域的血液供應。顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤多位于顱底深處，周圍重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)眾多，手術難度大、風險高，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往造成災難性的后果。隨著顯微外科技術和血管內(nèi)介入技術的不斷進步，顯微夾閉術和血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤都是有效的[1～3]。本文回顧性分析2009 年1 月至2019 年1 月青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的40 例顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的臨床資料，總結(jié)其臨床特點，比較兩種治療方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象40例中，男17例，女23例；年齡35～75歲，平均（49.78±2.16）歲；均為單發(fā)動脈瘤，動脈瘤直徑＜5 mm 有9 個，5～15 mm 有23 個，16～25 mm 有4個，＞25 mm有4個。囊狀動脈瘤30個；梭形動脈瘤6個，夾層動脈瘤2 個，假性動脈瘤2 個。術前Hunt-Hess 分級0～Ⅱ級有31 例，Ⅲ～Ⅴ級有9 例。術前顱腦CT 證實蛛網(wǎng)膜下腔出血23 例，后循環(huán)缺血9 例，偏癱1例，顱神經(jīng)麻痹7例。

1.2 治療方法 顯微夾閉術治療20例（夾閉組），血管內(nèi)栓塞治療20 例（栓塞組）。所有病人術前都由顯微手術和血管內(nèi)治療醫(yī)生組成的團隊進行過評估，制定出合適的治療方案。

夾閉組20例均為囊狀動脈瘤，根據(jù)動脈瘤的部位選擇合適的手術入路。采用翼點入路4 例，顳下入路8例，枕下正中入路5例，遠外側(cè)入路2例，枕下乙狀竇入路1 例。顯微鏡下完整暴露出動脈瘤，夾閉瘤頸。術中常規(guī)行吲哚菁綠熒光造影，評估瘤頸是否夾閉完全以及載瘤動脈和穿支血管的通暢情況。術后2個周行CTA或DSA檢查評估動脈瘤是否夾閉完全及載瘤動脈有無狹窄。

栓塞組20 例均采用Seldinger 技術經(jīng)股動脈穿刺插入導管，行選擇性腦DSA檢查，以了解顱內(nèi)動脈瘤分布情況。選擇相應的血管內(nèi)治療方案，如單純彈簧圈栓塞、單純支架或支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞等。所有動脈瘤栓塞前，均反復評估側(cè)支循環(huán)代償情況。術后即刻復查造影評估動脈瘤栓塞程度及載瘤動脈閉塞率。瘤囊內(nèi)無對比劑充盈顯影為完全栓塞、瘤頸部有顯影為近全栓塞、瘤體內(nèi)仍有部分顯影為部分栓塞。近全栓塞或部分栓塞均視為動脈瘤殘存。

1.3 隨訪及預后評估標準 術后24 h 內(nèi)行顱腦CT 檢查。術后6 個月隨訪時，行CTA 或DSA 檢查評價動脈瘤有無殘存或復發(fā)；觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用GOS 評分評估預后，1 分死亡，2～3 分預后差，4～5分預后良好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗；計量資料以±s 表示，采用t 檢驗；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后6 個月，預后良好33 例，預后差6 例，術后死亡1 例。夾閉組預后良好17 例，術后發(fā)生腦缺血3 例、顱神經(jīng)麻痹5 例，動脈瘤瘤頸殘留1 例。栓塞組預后良好16例，術后發(fā)生腦缺血2例、顱神經(jīng)麻痹1例，動脈瘤瘤頸殘留9例。夾閉組動脈瘤瘤頸殘留發(fā)生率（5.0%）明顯低于栓塞組（45.0%；P＜0.05）。而兩組預后良好率、術后腦缺血發(fā)生率、顱神經(jīng)麻痹發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤位于椎-基底動脈主干及其分支，占顱內(nèi)動脈瘤的3.8%～15%[4]。根據(jù)動脈瘤部位，大致分為基底動脈尖部動脈瘤（雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈和基底動脈頂端）、椎-基底動脈干動脈瘤和椎-基底動脈分支動脈瘤[5]。椎-基底動脈干動脈瘤的特點為瘤體大、瘤頸寬和形態(tài)不規(guī)則，且梭狀或夾層動脈瘤常見；而椎-基底動脈分支動脈瘤以囊性、假性動脈瘤及載瘤動脈細小等特點常見[6]。與顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤相比，顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤在術前診斷、治療手段的選擇和術后并發(fā)癥處理等方面有其特殊性，尤其需要重視治療手段的選擇[7，8]。

顯微夾閉術治療顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤最常見的術后并發(fā)癥是顱神經(jīng)麻痹和偏癱[9]。選擇合適的手術入路以及精細的分離暴露方法可以減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。術前需要根據(jù)動脈瘤的大小、位置、附近的解剖結(jié)構(gòu)選擇不同的手術入路[10]。對于基底動脈尖部動脈瘤，可選擇翼點入路或顳下入路。我們的體會是，受鞍背及后床突等骨性結(jié)構(gòu)的限制，經(jīng)翼點入路間隙小，手術可操作的空間狹窄；而經(jīng)顳下入路不受骨性結(jié)構(gòu)影響，可獲得更好的神經(jīng)、血管顯露，尤其是位于腦干側(cè)方的大腦后動脈動脈瘤，經(jīng)顳下入路可獲得良好的顯露。結(jié)合單純翼點入路和顳下入路各自的優(yōu)勢與不足，可選擇擴大翼點入路治療基底動脈尖部動脈瘤。根據(jù)我們的經(jīng)驗，該入路的骨窗比標準的翼點入路更靠后，從而增加對顳葉的暴露，方便經(jīng)側(cè)裂、顳前及顳下進行手術操作?；讋用}分叉部動脈瘤，術后動眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)的概率較高。我們的經(jīng)驗是，在處理基底動脈分叉部動脈瘤時，應注意對動眼神經(jīng)的保護，并且要特別注意保護自瘤頸處向后發(fā)出進入后穿質(zhì)的穿通動脈，避免夾閉這些穿支血管引起嚴重的缺血性并發(fā)癥。多數(shù)小腦上動脈動脈瘤瘤體較小，小腦上動脈與基底動脈管徑相差大，瘤頸在解剖上很少有腦干穿支發(fā)出。我們認為，小腦上動脈動脈瘤比基底動脈分叉部動脈瘤更適合顯微夾閉術治療。小腦前下動脈動脈瘤位于橋小腦角區(qū)，并且小腦前下動脈管徑較細，如果手術能夠顯露，夾閉術是更有效的選擇，可采用枕下乙狀竇后入路。小腦后下動脈動脈瘤及椎動脈動脈瘤位于顱后窩的側(cè)下方，通過遠外側(cè)入路可獲得理想暴露[11]，尤其是位于小腦后下動脈遠端血管動脈瘤，分支血管少，可較容易地通過遠外側(cè)入路到達，最小的解剖操作即可實現(xiàn)動脈瘤的近端控制（圖1）。該位置動脈瘤與后組顱神經(jīng)關系密切，術中應注意減少對后組顱神經(jīng)的牽拉，以防術后出現(xiàn)進食嗆咳、聲音嘶啞等相關癥狀。

結(jié)合文獻報道[4]及本文病例治療經(jīng)驗，在處理具有寬頸形態(tài)的大/巨大，或鈣化/血栓形成的基底動脈分叉處動脈瘤時，顯微手術的難度較大，應優(yōu)先考慮血管內(nèi)栓塞治療。如果基底動脈分叉處動脈瘤指向后方或正好低于鞍背，由于顯露腳間池的安全性有限，以及操作對丘腦穿支動脈有一定的風險，顯微手術可及性相對較差，操作可帶來較高的丘腦穿支梗塞風險，血管內(nèi)栓塞治療明顯優(yōu)于手術夾閉[12]。椎動脈動脈瘤常累及小腦后下動脈起始處，不累及小腦后下動脈的椎動脈動脈瘤通常是梭形或夾層動脈瘤，無瘤頸可供夾閉，放置或不放置彈簧圈下行支架置入技術可用于處理此類動脈瘤（圖2）?；讋用}主干動脈瘤通常是梭形、夾層動脈瘤或基底動脈開窗式動脈瘤，均可通過支架重建行血管內(nèi)治療。

在血管內(nèi)介入治療快速發(fā)展的今天，在充分發(fā)揮其治療顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤安全性方面的價值的同時，不應隨意放棄顯微夾閉術治療。顯微夾閉術是在直視下進行操作，可以清楚地觀察動脈瘤及周圍重要的神經(jīng)、血管的解剖位置關系，術中不但可以消除動脈瘤的占位效應，減少動脈瘤瘤腔栓子脫落的風險，同時可以清除顱內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔積血，必要時甚至可以將動脈瘤的供血動脈進行阻斷，防止術中動脈瘤破裂。本文結(jié)果顯示，與血管內(nèi)栓塞相比，顯微夾閉術雖然預后良好率、術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯優(yōu)勢，但是動脈瘤瘤頸殘留發(fā)生率明顯降低。這提示顯微夾閉術治療效果更加徹底，動脈瘤殘留率低，可有效減少動脈瘤的復發(fā)率。

綜上所述，顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤需要手術與血管內(nèi)治療協(xié)同，權(quán)衡每種治療方式的優(yōu)缺點，以獲得期望的臨床結(jié)果。