楊 鵬

(洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471003)

眩暈是臨床中常見(jiàn)癥狀，有很多致病因素，由頸源性因素引起的眩暈稱為頸性眩暈[1]，又稱為“椎動(dòng)脈型頸椎病”，此病常伴有頭痛、失眠、記憶力減退、耳鳴、視物不清、惡心嘔吐，甚至猝倒，還可有心悸或心動(dòng)過(guò)緩等癥狀?，F(xiàn)代生活中，由于電腦、手機(jī)已經(jīng)成為人們工作、生活的必需，長(zhǎng)期低頭、缺乏活動(dòng)變?yōu)槌B(tài)，從而頸性眩暈逐漸成為影響人們健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病[2]。臨床上對(duì)于此病的治療方法眾多，療效也各有不同。作者發(fā)現(xiàn)刃針聯(lián)合美式脊椎矯正法對(duì)于治療此病療效明顯，本研究將72例頸性眩暈患者分別采用刃針聯(lián)合美式脊椎矯正法和電針頸夾脊穴聯(lián)合推拿法進(jìn)行治療，并對(duì)二者療效進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月-2018年11月，就診于我院中醫(yī)康復(fù)科門(mén)診的頸性眩暈患者72例，包括男性33例、女性39例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。將72例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各36例。其中治療組36例，含男性16例、女性20例；對(duì)照組36例，含男性17例、女性19例。72例患者年齡最大70歲、最小23歲；治療組年齡最大68歲、最小25歲，平均年齡(51.60±9.60)歲；對(duì)照組年齡最大70歲、最小23歲，平均年齡(50.00±9.91)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2008年《第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[3]制定的“椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)”：①出現(xiàn)頸性眩暈；②多伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙、視力模糊等；③旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；④X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或節(jié)段性不穩(wěn)定；⑤不包含心源性、腦源性及耳源性及眼源性眩暈；⑥MRA或椎動(dòng)脈彩超顯示第Ⅱ段椎動(dòng)脈(V-Ⅱ)有局限性狹窄或扭曲征；⑦不包含椎動(dòng)脈I 段(進(jìn)入頸6 橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)和椎動(dòng)脈Ⅲ段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足；⑧手術(shù)前需行MRA 或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)，以明確診斷。

入選患者還需滿足：①年齡20～70歲；②能配合檢查并且堅(jiān)持接受治療；③自愿加入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②由于其他原因引起眩暈者；③合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病，以及精神障礙患者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤年齡<20歲或>70歲患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的入組者；②依從性差未按本研究方案進(jìn)行治療者；③中途放棄治療或加用其他方法治療的患者；④治療中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 方法

2.1 分組

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將72例患者分為治療組(刃針聯(lián)合美式脊柱矯正組)和對(duì)照組(電針頸夾脊穴聯(lián)合推拿組)，每組36例患者。

2.2 治療方法

2.2.1 治療組治療 刃針療法：針具：規(guī)格為0.5 mm×40 mm刃針；體位：患者俯臥位，胸前墊軟枕，雙手交叉，前額置于雙手上充分暴露頸部；定位：采用田紀(jì)鈞教授關(guān)于刃針治療椎動(dòng)脈型頸椎病的理論方法選點(diǎn)[5。兩點(diǎn)一線：C1橫突點(diǎn)(胸鎖乳突肌后緣與顳骨乳突下一橫指水平線交點(diǎn))；C2棘突點(diǎn)(枕骨下方軟組織凹陷中)；下項(xiàng)線上中外2/3。兩線一點(diǎn)：肩胛岡上緣；肩胛縫(肩胛骨內(nèi)緣與胸椎棘突之間)；上、下項(xiàng)線之間的骨面。椎旁三層：頸椎棘突、橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相應(yīng)筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)囊的壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)點(diǎn)。操作：皮膚常規(guī)消毒，戴手套，以左手拇指于各點(diǎn)按壓尋找壓痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)點(diǎn)，右手持針快速刺入，刀口線與身體縱軸平行切割松解，再旋轉(zhuǎn)90°橫行切割幾下。每個(gè)選點(diǎn)位找2～3個(gè)壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)點(diǎn)針刺。

美式脊椎矯正療法[4]：定位：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行X線檢查，對(duì)張口正位片及平視側(cè)位片進(jìn)行分析，判斷寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)、頸椎弧度、棘突、椎體、顱骨位置的偏移，進(jìn)行劃線測(cè)定獲得編碼；放松舒緩手法：對(duì)頸部，頸肩部、頸枕部的軟組織點(diǎn)壓按揉5 min，根據(jù)編碼對(duì)不同的移位進(jìn)行矯正。寰椎矯正：以右側(cè)移位為例，患者仰臥，醫(yī)生站在患者頭部右側(cè)，以右手食指第二指關(guān)節(jié)橈側(cè)抵住患者右側(cè)寰椎橫突，前臂平行于床，左手掌貼住患者左臉頰，將頭向右側(cè)屈牽引同時(shí)右手瞬間發(fā)力，向左肩發(fā)力矯正寰樞關(guān)節(jié)，向左眼方向發(fā)力矯正寰枕關(guān)節(jié)，聽(tīng)到彈響聲完成矯正。樞椎矯正：以右側(cè)移位為主，患者仰臥，醫(yī)生半蹲于患者右側(cè)頭部附近，左手中、食指分開(kāi)扣住下巴，將頭向左旋轉(zhuǎn)90°，右手食指第二指關(guān)節(jié)橈側(cè)抵住C2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，左手向患者頭頂方向牽引，同時(shí)右手由后向前朝患者右眼方向瞬間發(fā)力，聽(tīng)到彈響聲，完成矯正。C3～C7矯正：以右側(cè)移位為主，患者仰臥，醫(yī)生站于患者右側(cè)頭部附近，左手掌置于患者左側(cè)臉頰，右手食指第二指關(guān)節(jié)抵住矯正關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突上，醫(yī)生左手微向患者頭頂牽引同時(shí)瞬間發(fā)力，聽(tīng)見(jiàn)彈響聲，完成矯正。

治療組患者先行刃針治療后，再行美式脊椎矯正療法。每3～4天治療1次，每周治療2次，連續(xù)治療2周。

2.2.2 對(duì)照組治療 電針夾脊穴：針具：統(tǒng)一選用華佗牌一次性針灸針，規(guī)格為0.35 mm×40 mm；體位：同刃針治療；取穴：按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5](2012年出版普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材)取穴方法定位頸夾脊穴：C2至C7椎棘突下兩側(cè)，后正中線旁開(kāi)0.5寸，選取雙側(cè)C2～C6的夾脊穴；操作：患者取坐位，穴位常規(guī)消毒，針尖向脊柱方向與皮膚呈75°快速刺入，進(jìn)針深度為0.5～1寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min。每側(cè)C2夾脊穴、C4夾脊穴為一組電針，取雙側(cè)；C3夾脊穴、C5夾脊穴為一組電針，取雙側(cè)。以上兩組穴位每日交替接電針治療儀(英迪牌KWD-808系列Ⅰ型脈沖針灸治療儀)，選取頻率為1 Hz的疏波，電流量以頸背部肌肉有規(guī)律跳動(dòng)并以患者能耐受為度，留針30 min。

對(duì)照組患者先進(jìn)行電針夾脊穴治療，后行推拿治療。每天治療1次，10天為1個(gè)療程，1療程后休息2天，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定：治愈：眩暈、惡心、頭痛及其他相關(guān)癥狀、體征消失，能夠正常生活與工作；顯效：眩暈、惡心、頭痛及其他相關(guān)癥狀、體征基本消失，偶有輕度癥狀出現(xiàn)，但對(duì)日常生活工作無(wú)影響；好轉(zhuǎn)：眩暈、惡心、頭痛及其他相關(guān)癥狀、體征明顯減輕，病情不穩(wěn)定，時(shí)有復(fù)發(fā)，對(duì)生活工作略有影響；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化，或反而加重。本研究治療前后療效比較，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前、后兩組臨床療效比較 (n)

其中治療組36例，治愈率為86.1%，總有效率為100.0%；對(duì)照組36例，治愈率為58.3%，總有效率為91.7%。在治愈率及總有效率上，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》[7]，對(duì)所有患者治療前和治療后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和比較，結(jié)果見(jiàn)表2。

指標(biāo)治療組(36例)治療前治療后對(duì)照組(36例)治療前治療后眩暈6.25±2.7513.94±3.41??△△6.91±2.2512.44±3.58??頭痛0.98±0.511.89±0.43??△1.06±0.461.72±0.33??頸肩痛1.92±0.993.63±0.59??△2.53±0.613.33±0.59??生活工作能力1.79±1.143.54±0.68??△2.04±1.233.34±0.84?社會(huì)適應(yīng)能力1.56±0.742.03±0.61?△1.55±0.731.72±0.66?

注：治療前后，組內(nèi)比較，*P<0.05，**P<0.01；治療前后，組間比較，△P<0.05，△△P<0.01。

兩組治療前與治療后，組內(nèi)眩暈癥狀與功能積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組均能有效改善患者的眩暈癥狀與功能。兩組治療后，患者組間眩暈癥狀與功能積分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中在眩暈和生活能力方面比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示在改善眩暈癥狀與功能方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 TCD 檢測(cè)

兩組均在治療前和治療后進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)，觀察左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)以及基底動(dòng)脈(VB)血流速度的變化情況(單位：cm/s)，觀察指標(biāo)為平均血流速度(Vm)。結(jié)果見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)LVARVAVB治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后3636363625.64±5.5831.42±5.43??△△25.17±3.8027.28±4.13?26.44±3.9231.39±4.67??△△26.39±4.0128.72±4.12?32.25±6.2537.36±7.26??△31.64±3.6734.25±5.93?

注：治療前后，組內(nèi)比較，*P<0.05，**P<0.01；組間比較，△P<0.05，△△P<0.01。

分析表3可見(jiàn)，治療前，兩組患者在平均血流速度(Vm)檢測(cè)指標(biāo)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療組在治療前、后，此檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)比較，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；對(duì)照組在治療前、后，此檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)比較，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說(shuō)明治療組與對(duì)照組都能夠改善椎-基底動(dòng)脈的缺血狀況；治療后，兩組間此檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中椎動(dòng)脈指標(biāo)比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，提示治療組在改善椎-基底動(dòng)脈平均血流速度(Vm)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

關(guān)于頸性眩暈發(fā)病機(jī)制的研究較多，目前主要有6種學(xué)說(shuō)，但都不能完整解釋頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制，并沒(méi)有重大突破[8]。不過(guò)，椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸部感受器與前庭神經(jīng)核信號(hào)輸入異常是被普遍接受的主要機(jī)制學(xué)說(shuō)[9]。根據(jù)現(xiàn)有的學(xué)說(shuō)可以推測(cè)，產(chǎn)生眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊以及胃腸道功能紊亂等交感癥狀，主要是不良刺激通前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路上傳至大腦顳上回引起的；而刺激主要來(lái)自兩個(gè)途徑，第一是椎基底動(dòng)脈供血不足，引起迷路動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致耳蝸前庭器官受到刺激，上傳至前庭神經(jīng)核；第二是頸椎深層肌肉本體感受器受到傷害性刺激直接傳遞至前庭神經(jīng)核[10]。

刃針由田紀(jì)鈞教授創(chuàng)制，源于古九針中的镵針、鈹針，此方法以傳統(tǒng)治療方法為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)筋理論形成的一種特色療法。刃針通過(guò)切割松解以減輕痙攣肌肉、纖維性結(jié)節(jié)對(duì)內(nèi)部組織的擠壓應(yīng)力，改變肌腱、肌膜、腱膜的牽拉力，減小筋膜間室、滑液囊、關(guān)節(jié)腔的內(nèi)應(yīng)力，釋放深筋膜、結(jié)締組織的張力，從而改善局部血液循環(huán)，緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)正常的力平衡狀態(tài)[11]。對(duì)于頸性眩暈，一般認(rèn)為主要是由于頸枕部軟組織損害導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足所致，分直接和/或間接壓迫兩種[12]，直接壓迫主要是指因損害導(dǎo)致由頭后大直肌，頭上、下斜肌組成的枕下三角變小，使其間的椎動(dòng)脈、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)等組織受到壓迫產(chǎn)生眩暈；間接壓迫指頭后小直肌及頭半棘肌、斜方肌等枕后肌群痙攣，減小了環(huán)枕間隙或椎旁軟組織、關(guān)節(jié)囊損害，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間小關(guān)節(jié)紊亂間接壓迫了從中通過(guò)的椎動(dòng)脈[13]。選取對(duì)C1橫突后結(jié)節(jié)、C2棘突、枕部上下項(xiàng)線、肩胛內(nèi)緣、頸椎棘突旁、T1～T6棘突中線上肌肉、軟組織壓痛點(diǎn)進(jìn)行切割松解以恢復(fù)頸肌力平衡，緩解椎-基底動(dòng)脈壓力及頸肌本體感受器的刺激，從而減輕對(duì)前庭神經(jīng)核刺激，改善眩暈[14]。

美式脊椎矯正療法是以脊椎解剖學(xué)、生物力學(xué)和X射線影像學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的西方手法學(xué)[15]。半脫位的概念是最重要的核心理論，指上下兩個(gè)相鄰椎骨的排列結(jié)構(gòu)發(fā)生偏移。通過(guò)對(duì)患者問(wèn)診和觸診，結(jié)合特有的X線影像學(xué)分析診斷，對(duì)關(guān)節(jié)偏移得出明確的編碼定位，施以相應(yīng)的矯正手法，迅速恢復(fù)半脫位[16]。就頸椎而言，寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)半脫位，其他椎體的偏移都會(huì)造成頸椎失穩(wěn)、內(nèi)部力學(xué)平衡的打破，使頸部的血管、神經(jīng)、肌肉軟組織處于非正常的應(yīng)力狀態(tài)下。通過(guò)手法矯正寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)的半脫位，及其他椎體的偏移和整體脊柱結(jié)構(gòu)的手法調(diào)整，達(dá)到恢復(fù)頸部?jī)?nèi)外的力學(xué)平衡，解除或緩解椎-基底動(dòng)脈的異常壓力和肌肉本體感受器的不良刺激[17]。

對(duì)于頸性眩暈的治療分為手術(shù)和非手術(shù)治療，臨床主要以非手術(shù)治療為主；而非手術(shù)治療也是方法眾多，更新不斷。絕大多數(shù)臨床報(bào)道稱聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法、多聯(lián)優(yōu)于兩聯(lián)、新療法優(yōu)于舊療法[18]。

本研究根據(jù)頸性眩暈發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)，將72例患者隨機(jī)分成兩組，分別采取刃針聯(lián)合美式脊椎矯正療法和電針頸夾脊聯(lián)合推拿手法。對(duì)兩組聯(lián)合療法進(jìn)行比較，這是針灸療法和手法療法的比較，也是新舊療法的比較。本研究顯示，兩組聯(lián)合療法對(duì)于頸性眩暈的治療都有明顯療效，刃針聯(lián)合美式脊椎矯正療法在治療頸性眩暈治愈率、有效率方面優(yōu)于對(duì)照組，且起效快、療程短，治愈率達(dá)87.1%，無(wú)副作用，操作方便安全，費(fèi)用低，值得總結(jié)推廣。