霍 燚，彭建平

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝病科，湖南 長沙 410000)

肩周炎，中醫(yī)有“漏肩風”“肩痹”“肩痛”“凍結(jié)肩”或“肩凝癥”等不同稱謂。50歲左右的中老年人多見，故又稱“五十肩”。西醫(yī)認為肩周炎是由肩關節(jié)周圍的軟組織出現(xiàn)急性或慢性炎癥所引起的，以肩周疼痛和肩關節(jié)活動障礙為主要臨床表現(xiàn)，是臨床的常見病，且發(fā)病率與日俱增。筆者查閱近5年文獻發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)暫無治療肩周炎良法；中醫(yī)外治法治療肩周炎比比皆是，但介入時期、規(guī)范化操作、優(yōu)化治療方案均未完善及統(tǒng)一。葛根湯在《傷寒論》中治療項背“強幾幾”，在《金匱要略》中用治剛痙，皆屬無汗?！秱陆馀c六經(jīng)九分應用法》[1]認為本方的治療具有雙向性，體表無汗可以用，二陽合病下利也可用?！秱s病論思辨要旨》[2]認為：葛根湯治療太陽剛痙證，重點論太陽經(jīng)筋經(jīng)脈之間的病證表現(xiàn)，強調(diào)病證表現(xiàn)在經(jīng)筋經(jīng)脈，其治療既要選用舒達太陽經(jīng)脈，又要選用發(fā)汗散邪。筆者致力于臨床，發(fā)現(xiàn)葛根湯加減后治療疼痛期風寒濕阻型肩周炎療效頗好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準

1.1.1 診斷標準 診斷標準參照“十二五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學》[3]，臨床分期為疼痛期、僵硬期、恢復期。疼痛期：為逐漸加重的肩部疼痛，肩關節(jié)活動受限，但肩關節(jié)本身尚能有相當范圍的活動度。此期病程約1個月，亦可延續(xù)2～3個月。僵硬期：肩部疼痛逐漸減輕，但肩關節(jié)因肩周軟組織廣泛粘連，活動范圍嚴重受限，主動和被動的肩內(nèi)、外旋和外展活動度全面下降，出現(xiàn)“肩胛聯(lián)動癥”“聳肩”現(xiàn)象及肩部肌肉萎縮，一般需要3～6個月?；謴推冢杭绮刻弁椿鞠?，肩關節(jié)的攣縮、粘連逐漸消除而恢復正常功能。中醫(yī)辨證分型為：風寒濕阻型，瘀滯型，氣血虧虛型。風寒濕阻型肩周炎常見：肩關節(jié)疼痛，呈進行性加重，遇冷痛甚，得溫痛減，肩關節(jié)出現(xiàn)不同程度的活動受限，苔薄白，舌質(zhì)暗，脈浮緊或脈弦。本研究納入標準既符合臨床分期中的疼痛期又符合中醫(yī)辨證分型的風寒濕阻型。

1.1.2 排除標準 ①不符合本研究納入標準者；②年齡在30歲以下，或60歲以上者；③病程少于半月，或大于3個月者；④備孕期、妊娠期或者哺乳期患者；⑤排除肩部相關的其他疾病：肩部骨折及脫位、半脫位；肩關節(jié)腫瘤和結(jié)核；⑥皮膚相關疾?。壕植科つw嚴重破損、感染；⑦精神異常；⑨依從性較差的患者。含上述任何一項者，均排除。

1.2 一般資料

選擇2018年5月—2019年5月于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸門診及內(nèi)科門診就診的肩周炎患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(葛根湯加減方組)和對照組(普通針刺法組)各30例。觀察組：男15例，女15例，平均年齡45.6歲(年齡35～60歲)；平均病程91.0 d(病程30～130 d)。對照組：男14例，女16例；平均年齡45.4歲(年齡34～60歲)；平均病程92.0 d(病程30～120d)。兩組治療前的McGill評分表疼痛積分：觀察組：38.41±1.547，對照組：37.96±1.478；兩組治療前的肩關節(jié)CMS評分系統(tǒng)活動積分：觀察組：52.55±4.579；對照組：51.36±4.724，經(jīng)檢驗兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義，可進行比較。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組(葛根湯加減方組) 觀察組服用葛根湯加減方(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院提供)，具體方藥為：葛根30 g，麻黃6 g，桂枝10 g，白芍12 g，獨活10 g，細辛3 g，廣木香10 g，當歸10 g，川芎10 g，通草5 g，桔梗10 g，羌活10 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，1周為1個療程，醫(yī)治2個療程，療程之間可間隔2天。

1.3.2 對照組(普通針刺法組) 針具：安迪牌針灸針，規(guī)格為Ф0.25 mm×40 mm。選穴參照“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》[4]及王啟才主編的《針灸治療學》[5]，針刺取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩貞、阿是穴、陽陵泉(上述穴位均取患側(cè))，中平穴(此穴取健側(cè))。操作方法：患者仰臥，用絡合碘在穴位處常規(guī)消毒后直刺，得氣后留針30 min。針刺每日1次，1周為1個療程，醫(yī)治2個療程，療程之間可間隔2天。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥候積分 McGill疼痛評分是簡化的MPQ測定[6]，具有可信度高、操作方便、臨床易觀察的優(yōu)點。肩關節(jié)CMS評分系統(tǒng)[7]是當前在歐洲使用比較普遍的評估肩關節(jié)功能的系統(tǒng)。該評分量表在臨床、科研因科學性強而應用廣泛。

1.4.2 療效評價 臨床總療效評定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]和CMS評分表評定標準：治愈：疼痛完全消散，活動范圍正常，評分>90分；顯效：疼痛基本消散，活動范圍近乎正常，評分為70～89分；有效：疼痛減輕，活動范圍改善，評分為46～69分；無效：治療后癥狀無改善或加重，評分≤45分。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，先進行方差齊性和正態(tài)分布檢驗，若均符合時用兩樣本t檢驗，均不符合時，采用兩樣本秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料則宜用兩樣本秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況

計劃納入病例60例，實際完成57例，其中觀察組納入30例，脫落1例(1例因不明原因脫落)，實際完成29例，完成率96.67%；對照組納入30例，脫落2例(1例因療效不顯著而放棄治療，1例因家中有事不能繼續(xù)治療)，實際完成28例，完成率93.33%；經(jīng)卡方檢驗，兩組病例完成情況無顯著性差異(P>0.05)，仍具有可比性。

2.2 McGill疼痛評分比較

McGill評分在治療前后自身進行組內(nèi)比較，有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明觀察組和對照組均能明顯改善疼痛癥狀。治療前后的McGill評分差值觀察組與對照組分別進行組間比較，有顯著性差異(P<0.01)，說明觀察組在改善McGill評分上療效優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 McGill評分比較 分)

注：與治療前比較，▲P<0.01；積分差值與對照組比較，▲▲Z=-6.142，P=0.000<0.01。

2.3 Constant-Murley(CMS)評定系統(tǒng)評分比較

CMS評分在治療前后自身進行組內(nèi)比較，有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明觀察組和對照組均能顯著改善肩關節(jié)活動功能。治療前后CMS評分差值觀察組與對照組分別進行組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組在改善CMS評分上療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 CMS評分比較 分)

注：與治療前比較，▲P<0.01；積分差值與對照組比較，Z=-2.172，▲▲P=0.030<0.05。

2.4 兩組患者總體療效比較

治療后，兩組的總有效率進行比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，由于觀察組的秩次之和大于對照組秩次之和，說明觀察組的總有效率明顯高于對照組，詳見表3。

表3 總體療效比較 (n)

注：經(jīng)秩和檢驗，兩組療效比較，Z=-3.853，*P=0.000<0.05。

3 討論

遠古《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有肩周炎的介紹，將其歸于“痹證”。《靈樞·壽夭剛?cè)帷穂9]曰：“風寒傷形，憂恐忿怒傷氣，氣傷藏，乃病藏，寒傷形，乃應形，風傷筋脈，筋脈乃應，此形氣外內(nèi)之相應也?！闭J為肩痹病的病因以情志內(nèi)傷、正氣不足、營衛(wèi)漸虛、腠理疏松，感受風寒之邪為主。全息理論認為宇宙是一個大太極八卦，人體是一個小太極八卦，提出“頭居離位，尾居坎位……右肩居巽位，左肩居坤位(左右方位為自身方位)”[10]。巽位為風位，易受風夾寒濕，故本研究中風寒濕阻型肩周炎患者右肩疼痛較多?！鹅`樞·經(jīng)脈》[11]曰：“小腸手太陽之脈……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆?！笨梢娂缰苎着c手太陽小腸經(jīng)聯(lián)系密切，手太陽小腸經(jīng)又稱“肩脈”?！秱摗穂12]曰：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”，明確指出葛根湯治療風寒襲表、邪客太陽經(jīng)、經(jīng)氣不利、氣血運行不暢所致病證。而風寒濕阻型肩周炎多為手太陽經(jīng)受風寒濕壅滯所致，葛根湯正可解其拘急不舒。

本研究表明葛根湯加減方治療風寒濕阻型肩周炎與普通針刺法治療風寒濕阻型肩周炎均有療效，但葛根湯加減方療效更優(yōu)，效率更高。中醫(yī)認為六淫中寒邪有收引、凝滯的致病特點，可致肩關節(jié)肌肉群(束)攣急、筋緊而引起疼痛；風邪有易襲陽位，常兼夾其他邪氣為患的致病特點[13]。風與寒濕相兼，侵襲肩周筋骨關節(jié)，阻痹經(jīng)絡，而致肩關節(jié)疼痛、活動不利，故臨床中疼痛期的肩周炎風寒濕阻型居多。西醫(yī)認為肩周炎是一類具有粘連性的關節(jié)囊部位的無菌炎癥，主要病理與囊中各個結(jié)構(gòu)的攣縮相關聯(lián)。具體為肩周局部軟組織因勞損而處于一種長期受壓的狀態(tài)，產(chǎn)生缺血缺氧、代謝異常、組織液滲出等病理改變，進而產(chǎn)生急性炎癥水腫，引起無菌性炎癥而產(chǎn)生疼痛，疼痛物質(zhì)進一步誘發(fā)機體的保護性肌肉痙攣，再次加重局部軟組織間隙內(nèi)的壓力，形成一個惡性循環(huán)[14-16]。從臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)疼痛期肩周炎，運用普通針刺法在肩周局部取穴時，由于患者自身肩周組織炎癥水腫、疼痛痙攣，針刺刺激后針感劇烈，部分患者因長期疼痛而情緒緊張，往往針刺后加重局部痙攣導致短期內(nèi)疼痛無明顯緩解，至于遠期療效如何，本研究將進行隨訪。觀察組運用葛根湯加減方，方中重用葛根為君，葛根辛甘入胃經(jīng)，可升騰胃氣，氣上則津生，故可用于增液舒筋，舒緩肩部筋脈的拘攣疼痛；臣以麻黃、桂枝、羌活、獨活、廣木香、細辛、川芎等一派辛溫之藥，辛能升散，溫以祛寒濕，發(fā)表祛風散寒；桂枝辛溫、通草甘寒，皆可通利血脈，一溫一寒，相互為用，使經(jīng)氣經(jīng)脈暢達，因治療風寒，故桂枝用量偏大。桂枝、白芍調(diào)營和衛(wèi)，川芎、當歸行氣養(yǎng)血，共為佐藥，使葛根生發(fā)有源。桔梗載諸藥上行，以達肩背，為使藥。諸藥合用又可解太陽傷寒經(jīng)輸不利之證，共奏祛風散寒、舒筋定痛之功，為疼痛期肩周炎提供內(nèi)服法治療的新思路。

綜上所述，葛根湯加減方和普通針刺法治療疼痛期風寒濕阻型肩周炎均有療效，但葛根湯加減方療效更優(yōu)。