吳文寶，范道豐，闕彬福，鄭 沖，湯瑯瑯，連清清，邱 蕊，陳衍貴

(1.龍巖市第一醫(yī)院 針灸科，福建 龍巖 364000；2.龍巖市第一醫(yī)院 神經內科，福建 龍巖 364000；3.龍巖市第一醫(yī)院 放射科，福建 龍巖 364000)

吞咽困難是中風后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為29%～81%，大多數卒中后患者吞咽困難通常在2周內可以恢復，約占10%的患者仍持續(xù)有吞咽困難，吞咽困難導致的吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等對腦卒中患者的預后及生存質量有深遠影響[1-4]。因此，尋找一種有效的治療手段可以 提高生存率和生活質量，降低病殘率和死亡率，成為國內外康復研究的重點。中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)提出針灸可以作為治療吞咽困難的有效治療手段，但缺乏有效的客觀證據支持。據以往研究證實頭顱纖維束成像技術可以作為神經重塑的評價工具，因此本研究結合頭顱DTI成像技術探討針灸干預腦卒中后吞咽困難的臨床療效研究，為針灸治療腦卒中后吞咽障礙提供一個客觀評價指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究全部病例均來源于2018年3月—2018年12月間在福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院神經內科及針灸科住院卒中后吞咽功能障礙34例患者，觀察2周后仍存在吞咽功能障礙癥狀且明顯影響生活質量者，征得患者同意及龍巖市第一醫(yī)院倫理委員會批準后入選?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者的臨床資料

1.2 納入標準

①符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版[1]”的診斷標準及通過 “中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)[2]”中飲水試驗量表篩查具有吞咽功能障礙的患者；②患者病情穩(wěn)定，無意識障礙，能配合檢查和治療；③發(fā)病病程在2～6周；④性別不限，年齡40～75歲；⑤自愿參加本研究，并簽訂知情同意書；⑥患者對針刺研究有正確認識，有良好的依從性。

1.3 排除標準

①合并失語、視聽障礙患者或其他精神障礙患者；②妊娠或哺乳期婦女；③全身營養(yǎng)狀況極差，合并嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病嚴重原發(fā)性疾??；④未按規(guī)定治療，無法判定療效或數據不全等影響療效判定。

1.4 脫落和剔除標準

①未按規(guī)定方案治療，影響療效或安全性判定者；②納入病例出現新的梗塞或出血灶，因而未完成整個療程而影響療效均視為脫落；③對針灸不耐受者、不能耐受DTI檢查者及其他各種原因致療程未結束退出試驗或死亡的病例。

1.5 治療方法

所有患者均給予神經內科常規(guī)治療和指導其避免嗆咳的體位。取穴：按照第7版《針灸學》取穴方法取四神聰(EX-HN1)、百會(GV20)、雙側太陽(EX-HN4)、風池(GB20)，再取舌三針(舌I針即CV23上1寸，舌Ⅲ針和舌Ⅲ針則為舌I針向左、右各旁開1寸)；其中EX-HN1、雙側GB20及舌三針接G6805電針治療儀，頻率2Hz，每次留針30 min；每天治療1次，每周5次，3周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標

吞咽造影評分：治療前、治療3周后、6周后吞咽造影評分情況。

頭顱DTI成像技術中FA值：所有入組患者入院后3天內進行Philips 3.0T MR全腦T1WI、T2WI、Flair、DWI、DTI序列檢查。實現自動、同步彌散張量計算，獲取各向異性(FA)圖，在圖中選取病灶內感興趣區(qū)，對腦梗死DTI定量參數FA值進行檢測，并與病灶對側相應部位的FA值比較。治療后3、6周DTI序列再檢查1次。

1.7 療效評價

參考日本藤島一郎研究制定的吞咽障礙評定標準的評分：1分為不適合任何吞咽訓練，仍不能經口進食；2分為適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食；3分為可進行攝食訓練，但仍不能經口進食；4分為在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)；5分為1～2種食物經口進食，需部分靜脈營養(yǎng)；6分為3種食物可經口進食，需部分靜脈營養(yǎng)；7分為3種食物可經口進食，不需靜脈營養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外，均可經口進食；9分為可經口進食，但需臨床觀察指導；10分為正常攝食吞咽能力。

VFSS評估：所有入組患者經治療3周及6周后予吞咽造影功能評價。排除無明顯肺部感染及誤吸后予食道造影檢查，將硫酸鋇粉劑200 mL加入286 mL水中，調均勻致60%濃度即可，在此混懸液中加入適量米粉調成液體、稀糊狀及糊狀的食物、固體食物，共4種不同性狀的食物。在X線透視下，囑患者依次使用由稠到稀，量由少到多，觀察造影劑在口腔、咽喉、食管整個推進移動情況。VFSS評分標準：口腔期：0分：不能將口腔內食物送入咽喉，食物從口唇流出，或僅能靠重力的作用送至咽部；1分：不能形成食團，只能把食物形成零碎狀流入咽部；2分：不能一次把食物完全送入咽，即一次吞咽后，有部分食物殘留在口腔內；3分：一次吞咽，食物可完全送至咽喉，咽喉期：0分：不能引發(fā)喉上抬、軟腭弓上抬不全，吞咽反射表達不充分；1分：在會厭谷和梨狀隱窩存有多量的殘渣；2分：少量儲留殘渣，且反復幾次吞咽可把殘渣全部咽入咽喉下；3分：一次吞咽就可把食物送入食管。食管期：0分：大部分誤咽，但無嗆咳；1分：大部分誤咽，但有嗆咳；2分：少部分誤咽，無嗆咳；3分：少量誤咽，有嗆咳；4分：無誤咽。

1.8 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 治療前后不同梗死部位與吞咽障礙評分比較

根據頭顱MRI結果中梗死部位進行分類，治療前各梗死部位吞咽功能評分存在差異(P<0.05)，其中半球及小腦梗死導致吞咽功能障礙程度較輕，內囊、基底節(jié)區(qū)及腦干梗死所致吞咽功能多且嚴重(P<0.05)；治療6周后測評，在恢復各卒中部位后的吞咽困難存在明顯差異(P<0.05)，其中改善大腦半球中的吞咽障礙尤為明顯(P<0.05)；其次是內囊、基底節(jié)區(qū)、間腦等，再者治療前后腦干和小腦半球變化較小(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后各梗死部位與吞咽功能評定情況 分)

2.2 治療3周后、6周后患者吞咽造影評分情況

治療3周后、6周后進行吞咽造影測評，治療3周后，口腔期和咽喉期VFSS評分較食管期改善明顯(P<0.05)；治療6周后，咽喉期及食管期VFSS評分較口腔期明顯(P<0.05)。見表3。

表3 治療3周后、6周后患者吞咽造影評分情況 分)

2.3 治療前后各梗死部位FA值

治療前各梗死部位的FA值比較，小腦的FA值較其他各部位的高(P<0.05)；經3周治療后，半球及小腦半球FA改善明顯(P<0.05)；6周治療后，半球和內囊/基底節(jié)區(qū)/間腦梗死部位的FA值改善較腦干及小腦明顯(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后各梗死部位FA值 分)

3 討論

吞咽功能障礙是中風后最常見的并發(fā)癥之一，大多數患者在2周后一般可以恢復正常，約占10%的患者仍持續(xù)有吞咽障礙，吞咽障礙可導致各種不可估量的并發(fā)癥進一步影響患者的生活質量，如吸入性肺炎、長期營養(yǎng)不良、脫水、復發(fā)性卒中，導致住院時間延長及增加死亡率，給個人及其家庭帶來巨大的經濟負擔。因而吞咽困難的治療成為現代康復研究的熱點，在中國針灸治療吞咽障礙已有很長歷史，卒中后吞咽功能障礙屬于祖國醫(yī)學“喑痱”范疇，據《素問》中云“喑痱證，內奪而厥，聲喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至舌”論述，認為喑痱是由于腎精虧虛不能上榮清竅，清竅失養(yǎng)，故髓?？仗摗馓撗?、經絡阻滯舌本是其主要病機[3]，病位在腦、口舌及咽喉，故選取四神聰、百會益精填髓，雙側太陽、風池具有開竅利咽之功，舌三針有疏通舌部經脈之功效。近年來針灸治療吞咽障礙越來越備受關注，已被寫入了“中國吞咽障礙評估與治療專家共識2017版”，但缺乏特異性及有效的客觀證據支持[2]。本研究采用頭顱DTI成像技術探討針灸干預腦卒中后吞咽困難的臨床療效研究，為針灸治療腦卒中后吞咽障礙提供一個客觀評價指標。

本研究顯示治療前半球梗死的吞咽困難評分高于內囊/基底節(jié)區(qū)/間腦、腦干、小腦，故梗死部位可能與吞咽困難程度存在相關性。近些年來國外研究表明，單側的大腦半球、皮質、皮質下、腦干、小腦都可引起不同程度的吞咽困難，腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生率及嚴重程度與梗死部位有關，卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率與梗死部位呈正相關；其中以單側大腦半球與吞咽障礙的關系最為密切[1-4]。通過藤島一郎吞咽障礙評定量表對各卒中部位所致的吞咽障礙進行評定，顯示卒中部位之間的吞咽障礙存在差異，吞咽障礙程度大腦半球<小腦半球<內囊/基底節(jié)區(qū)<腦干，與文獻報道的至少有40%的單側半球卒中患者有吞咽困難且程度較輕相符合[5-6]。

卒中后吞咽功能障礙的治療主要包括飲食調整、姿勢訓練、吞咽練習、口部或喉部刺激、神經肌肉電刺激、非侵入性經顱電刺激、肉毒素注射及中醫(yī)針灸等，其中針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽功能[7-11]，以上三種治療措施均已列入指南，臨床治療的療效可重復性逐步提高。通過觀察針灸調節(jié)治療腦卒中后吞咽困難3周、6周后，針灸可改善單側半球梗死中的吞咽障礙評分及頭顱DTI成像中的FA值，并且優(yōu)勢明顯；FA值是頭顱DTI成像技術評估纖維束完整性，FA值與纖維束的完整性呈正相關[12-14]。結合VFSS評估，表明針灸干預后吞咽過程各期評分均有改善，以口腔期及咽喉期為著，這可能與針刺以廉泉穴為主的舌三針刺激吞咽活動相關的肌肉，還通過激活周圍肌肉系統(tǒng)地調節(jié)大腦功能，進而刺激咽縮肌收縮及環(huán)咽肌開放，促進食物向食管傳遞相關[15-16]。另研究報道認為以四神聰(EX-HN1)、百會(GV20)、及風池(GB20)為主的頭皮針針法能夠刺激未受影響的半球，促進吞咽反射中樞代償的產生，增強了延髓運動神經元對咽部的刺激，從而改善吞咽困難的癥狀[13-14]。該研究的針法既增強了延髓吞咽中樞的刺激，也強化了吞咽的周圍肌肉，故該針灸對單側大腦半球卒中所致的吞咽困難有明顯效果。

綜合上述，結合頭顱DTI成像技術及VFSS評估，針灸能改善吞咽困難確實客觀存在，針灸可能對單側大腦半球梗死后所致的吞咽困難具有特異性，FA值可作為評價吞咽困難恢復程度的一個客觀指標，這還需大樣本、多中心雙盲的隨機臨床試驗及更客觀評估工具進一步論述。