姚 震，彭 俊，王 英，蔣鵬飛，*，歐 晨，田 野，李傳課，彭清華，*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙，410007；3.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院，湖南 株洲412008)

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)是一種嚴(yán)重危害視力的遺傳性眼病，其特征是雙眼發(fā)病，慢性進(jìn)行性視力損害并伴有眼底色素變化[1-2]。其遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳及性連鎖隱性遺傳等，近親結(jié)婚發(fā)病率遠(yuǎn)高于非近親結(jié)婚者。我國(guó)人群發(fā)病率約為1/4000，男女比例約3∶2[3]。RP患者視網(wǎng)膜黃斑部滲出、水腫，可引起視力的下降[4-5]，視網(wǎng)膜組織缺血缺氧是RP視力下降的主要原因[6]，尋求安全、有效治療RP的方法，減少致盲率是目前國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)者急待解決的問題。本研究以RP患者為研究對(duì)象，觀察了滋陰明目丸與抗氧化劑維生素E對(duì)RP患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年9月-2019年10月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科、湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科門診及病房的RP患者40例(80眼)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各20例。治療組中男13例，女7例；年齡24～71歲，平均年齡(38.96±7.43)歲。對(duì)照組中男12例，女8例；年齡23～72歲，平均(39.08±6.77)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤80歲；②臨床表現(xiàn)為夜盲，眼底表現(xiàn)為視盤蠟黃色萎縮，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，赤道部視網(wǎng)膜血管旁色素沉著，符合RP診斷[7]；③無藥食物過敏史；④未接受本研究以外的藥物治療；⑤簽署知情同意書；⑥均自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、血液病、免疫性疾病等；②合并有白內(nèi)障、青光眼、眼外傷等其他眼病者；③合并眼前節(jié)或眼后節(jié)急慢性炎癥者；④近3個(gè)月內(nèi)行眼部手術(shù)者，如青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜手術(shù)及玻璃體手術(shù)者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥需長(zhǎng)期服用其他藥物者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組口服維生素E(浙江醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，100 mg/粒)，每次1粒，每日1次。連續(xù)服用1個(gè)月。

治療組口服滋陰明目丸(熟地黃、黃精、枸杞、菟絲子、山茱萸、淮山藥、茯苓、楮實(shí)子、丹皮、三七、丹參、牛膝、當(dāng)歸、石決明、川芎、羌活、石菖蒲等，按現(xiàn)代制劑工藝制成小丸劑，120粒/瓶，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑科提供，湘藥制字Z20080745)，每次10 g，每日3次。1個(gè)月為1療程，連續(xù)服用1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 最佳矯正視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)兩組患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，采用Log MAR視力表示，Log MAR=lg(1/小數(shù)視力)。于治療前1 d及治療后1個(gè)月各檢測(cè)1次。

2.2.2 視網(wǎng)膜電圖 采用Metrovision CE 0459眼電生理儀檢測(cè)兩組患者暗適應(yīng)b波振幅及潛伏時(shí)變化。于治療前1 d及治療后1個(gè)月各檢測(cè)1次。

2.2.3 黃斑中心凹厚度 采用光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)檢測(cè)兩組患者黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，于治療前1 d及治療后1個(gè)月各檢測(cè)1次。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者BCVA結(jié)果

兩組患者治療前后BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后相比治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后相比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者BCVA相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別眼數(shù)治療前治療后治療組400.35±0.090.29±0.07△對(duì)照組400.36±0.060.32±0.11

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，▲P<0.05；與治療前比較，△P<0.05。

3.2 兩組患者暗適應(yīng)ERG結(jié)果

兩組患者治療前后暗適應(yīng)b波振幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后相比治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后相比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者暗適應(yīng)b波振幅相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后暗適應(yīng)b波潛伏時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后相比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后相比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者暗適應(yīng)b波潛伏時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別時(shí)間眼數(shù)b波振幅(μV)b波潛伏時(shí)治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后40404040156.18±24.63193.34±29.31▲△157.82±38.41167.93±24.8546.53±12.1745.62±8.6446.47±14.3246.01±9.44

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，▲P<0.05；與治療前比較，△P<0.05。

3.3 兩組患者CMT結(jié)果

兩組患者治療前后CMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后相比治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后相比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者CMT相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別眼數(shù)治療前治療后治療組40205.95±30.15180.93±29.11▲△對(duì)照組40205.69±42.73195.96±36.24△

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，▲P<0.05；與治療前1d比較，△P<0.05。

3 討論

RP是臨床難治性疾病，自體干細(xì)胞植入被認(rèn)為是治療RP的一種有效方法，但也有報(bào)道稱自體干細(xì)胞移植會(huì)引起視網(wǎng)膜前膜及黃斑皺褶[8]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，自體骨髓干細(xì)胞移植的治療方式容易導(dǎo)致玻璃體內(nèi)纖維組織增生，這種治療方式不符合安全標(biāo)準(zhǔn)[9]。視網(wǎng)膜色素變性的基因治療仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，對(duì)視網(wǎng)膜色素變性小鼠進(jìn)行突變基因的敲除可治療視網(wǎng)膜色素變性[10]，但基因治療應(yīng)用于臨床仍存在很多不確定因素，如目前已知的突變基因位點(diǎn)只有很少一部分，新的突變基因位點(diǎn)仍在不斷發(fā)現(xiàn)當(dāng)中[11]。當(dāng)前對(duì)視網(wǎng)膜色素變性的治療主要以藥物治療為主。

中醫(yī)定義視網(wǎng)膜色素變性為“高風(fēng)內(nèi)障”，是以夜盲和視野縮窄為主癥的眼病。該病在《太平圣惠方》中又稱“高風(fēng)雀目”，在《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》又名高風(fēng)雀目、高風(fēng)障證、陰風(fēng)障等。《目經(jīng)大成·陰風(fēng)障》記載：“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑天地黑。”描述了視網(wǎng)膜色素變性患者的夜盲癥狀。《秘傳眼科龍木論·高風(fēng)雀目?jī)?nèi)障》中記載：“惟見頂上物?！泵枋隽艘暰W(wǎng)膜色素變性患者的視野縮窄癥狀?！对瓩C(jī)啟微》中對(duì)其并發(fā)癥也有一定的認(rèn)識(shí)，曰：“多年瞳子如金色。”《雜病源流犀燭·目病源流》謂本病“亦有生成如此，并由父母遺體”，認(rèn)為該病的發(fā)生主要是由于先天稟賦不足所致?！赌拷?jīng)大成·陰風(fēng)障》還記錄了該病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸：“不則，變內(nèi)障者有之，變青盲者有之?！币暰W(wǎng)膜色素變性發(fā)展到晚期還可并發(fā)白內(nèi)障和視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致患者完全失明。

視網(wǎng)膜色素變性的病因以虛為主，或腎陽虛虧，命門火衰，陽虛而不制陰，陰氣漸盛，陽氣下陷于陰中；或肝腎兩虧，精血不足，陰陽不濟(jì)，陽氣不能為用；或脾胃虛弱，清陽不升，濁陰上盛，陽不彰明；或氣血不足，氣虛無以攝血，血虛致瘀，阻礙氣機(jī)等。本病多是由于脾、肝、腎功能失調(diào)，脾主運(yùn)化水濕，《素問·厥論》云：“脾主為胃行其津液也?！比羝馓撊?，不能運(yùn)化水濕，水濕潴留，瘀滯眼底，引起眼底視網(wǎng)膜滲出、色素脫失，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素變性，故李東垣《蘭室秘藏》有：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，而上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟精氣皆失所司，不能歸明于目也?！备伍_竅于目，《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！比羟橹疽钟?，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，血行緩慢，氣血失調(diào)則導(dǎo)致眼底病變。肝藏血，《諸病源候論》言：“肝候于目而藏血，血?jiǎng)t榮養(yǎng)于目?！比舾窝?，不能濡養(yǎng)目系，可致視物模糊，高風(fēng)雀目。眼底屬瞳神，瞳神為腎之精華，腎精虛弱則視力下降，《審視瑤函》有言：“真精者乃先后二天元?dú)馑?，先起于腎，次施于膽，而后及瞳神也，凡此數(shù)者，一有所損，目病生矣?！薄夺t(yī)學(xué)入門》中言：“肝之系雖總于目，而照徹光彩，實(shí)腎精心神所主，故補(bǔ)腎氣安神者，乃治眼之本也?！蹦I中寓真陰真陽，腎陽虛衰或腎陰不足，或陰陽俱虛，均可致神光失養(yǎng)出現(xiàn)目昏，夜盲等癥。《素問·上古天真論》云：“腎者主水?！惫室暰W(wǎng)膜水腫、滲出、水停等多與腎的功能失調(diào)有關(guān)。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李傳課教授經(jīng)過50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為視網(wǎng)膜色素變性的主要病機(jī)為虛中夾瘀，其創(chuàng)制的滋陰明目丸選用熟地黃補(bǔ)肝腎、益真陰為君藥，枸杞子、黃精、菟絲子既可補(bǔ)脾，又可補(bǔ)腎，久服聰耳明目，三七、川芎活血以化瘀，諸藥合用，共奏補(bǔ)脾滋陰、活血明目之功。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)滋陰明目丸可抑制視網(wǎng)膜凋亡因子的表達(dá)[12-13]，從而降低視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的凋亡，維持視力。

本研究發(fā)現(xiàn)滋陰明目丸能提高RP患者暗適應(yīng)b波振幅，減輕視網(wǎng)膜黃斑中心凹水腫與滲出，值得臨床推廣應(yīng)用。