胡惠麗 董 方 寧 雪 謝 悅 郭 欣 郭凌云 劉 鋼

咽峽炎鏈球菌群(SAG)(也稱米勒氏鏈球菌屬)是草綠色鏈球菌的一個亞群，包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌和星座鏈球菌。SAG是人體的正常菌群，寄居于人類口腔、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)[1]。由于既往臨床分離率較低，對其致病地位缺乏重視，近年來發(fā)現(xiàn)，SAG可引起全身多部位的化膿性感染，并可導致嚴重后果[2-6]。臨床中發(fā)現(xiàn)，SAG感染的患兒往往有基礎疾病。本文回顧性收集SAG感染患兒的臨床和微生物學資料，探討SAG感染患兒有、無基礎疾病狀態(tài)下臨床特征，并分析菌株耐藥性，以指導臨床。

1 方法

1.1 SAG病原學診斷標準 ①無菌部位體液、膿腫抽取液標本培養(yǎng)出SAG任一菌種；②血流感染同一時間抽取2個不同部位的外周血標本培養(yǎng)出SAG同一菌種，或血培養(yǎng)與同期其他標本培養(yǎng)為同一菌種[7]。

1.2 行SAG病原學培養(yǎng)的臨床指征 ①發(fā)熱，②病變部位疼痛、發(fā)紅和/或腫脹等癥狀，③有相應病變系統(tǒng)癥狀(如咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、皮疹等)或由主治以上級別的醫(yī)師診斷的影像學報告證實[8]可能存在感染性疾病時，④不能除外感染性疾病的患兒需要常規(guī)進行細菌培養(yǎng)。

1.3 納入和排除標準 回顧性收集2012年1月1日至2019年12月31日北京兒童醫(yī)院(我院)細菌培養(yǎng)SAG陽性病例；結合其微生物學、放射學和臨床資料對每一分離株進行詳細評估，排除SAG陽性株為污染和定植菌株[7,8]。

1.4 病例資料采集 發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、轉(zhuǎn)歸和預后等資料，輔助檢查包括：血常規(guī)、CRP、血沉、PCT和影像學檢查等。

1.5 分組 根據(jù)病史分為有、無基礎疾病2組?；A疾病主要包括先天性心臟病、梨狀窩瘺、皮毛竇、先天性食管瘺、先天性膽總管囊腫等先天畸形，免疫抑制，副鼻竇炎，腦癱，食管異物等。其中免疫抑制依據(jù)文獻[9]，從免疫抑制性疾病和免疫抑制療法藥物兩方面界定。

1.6 SAG分離培養(yǎng) 留取患兒入院時的血液、腦脊液、膿性分泌物(抽取液標本)、胸腔積液穿刺標本、腹腔積液穿刺或術中獲取標本、心包積液穿刺標本等，同時送檢革蘭氏染色涂片及細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)接種于5%綿羊血瓊脂平板，置35℃、7% CO2的孵育箱中培養(yǎng)48 h后分離、鑒定。

1.7 SAG菌種鑒定及藥敏試驗 挑選血平板上的可疑菌落，進一步分離純化，采用美國BD公司PhoenixTM-100全自動細菌鑒定/藥敏檢測系統(tǒng)及其配套的鏈球菌鑒定/藥敏卡(SMIC/ID2)，根據(jù)說明書行菌種鑒定和藥敏實驗，測定最低抑菌濃度(MIC)；使用Vitek MS質(zhì)譜微生物鑒定儀(法國梅里埃公司)重新鑒定分離的細菌種類；藥敏判斷標準參照美國臨床和實驗室標準委員會(CLSI)當年最新版標準，質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌(ATCC：49619)。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對計量資料進行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以頻數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's exact檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(IQR)表示，兩組中的連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗對非參數(shù)數(shù)據(jù)進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。3種SAG菌株總敏感率=[咽峽炎鏈球菌(100%-耐藥%-中介%)+中間鏈球菌(100%-耐藥%-中介%)+星座鏈球菌(100%-耐藥%-中介%)]÷3。影像學等表現(xiàn)采用描述性分析。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入標準的SAG病原學陽性病例186例，排除SAG病原學陽性為污染和定植菌67例，119例SAG感染患兒進入本文分析。男75例(63.0%)，女44例；年齡以3月～5歲為主(65.5%)表1顯示，有基礎疾病組56例(47.1%)，無基礎疾病組63例；有、無基礎疾病組年齡(歲)[2(4)vs5(6)]差異無統(tǒng)計學意義(P=0.052)，有基礎疾病組1～3月齡2例(3.7%)，～2歲19例(35.8%)，～5歲22例(24.7%)，>5歲13例(35.8%)。

2.2 不同部位SAG感染與基礎疾病分布 10例存在免疫抑制，所有患兒均無原發(fā)性免疫缺陷病及相關家族史。

頭頸部感染49例(49株)，有基礎疾病27例(55.1%)；化膿性淋巴結炎14例，3例基礎疾病為先天性鰓瘺；化膿性甲狀腺炎 22例，19例基礎疾病為梨狀窩瘺；咽后壁膿腫 6例，1例基礎疾病為皮肌炎；外耳膿腫 1例，基礎疾病為橫紋肌肉瘤；眼眶蜂窩織炎 5例，3例基礎疾病為鼻竇炎；化膿性腮腺炎1例，無基礎疾病。有基礎疾病中感染梨狀窩瘺占頭頸部感染的70.4%(19/27)。

胃腸道感染24例(24株)，有基礎疾病1例(4.2%)；急性胰腺炎合并化膿性腹膜炎1例，基礎疾病為先天性膽總管囊腫；化膿性闌尾炎 21例和胃穿孔合并化膿性腹膜炎2例，均無基礎疾病。

血流感染15例(20株)，有基礎疾病10例(66.7%)；肺炎5例，其中1例基礎疾病為先天性心臟病，1例為腦性癱瘓；化膿性闌尾炎1例，基礎疾病為免疫性血小板減少癥；咽后壁膿腫1例(1株)，無基礎病例；未發(fā)現(xiàn)感染灶8例，基礎疾病4例為急性白血病，早產(chǎn)兒、腦性癱瘓和先天性心臟病各1例；另有咽后壁膿腫1例(1株)、皮膚軟組織感染2例(2株)、急性胰腺炎合并化膿性腹膜炎1例(1株)和腦膿腫1例(1株)，均無基礎疾病，需要說明的是，這5例也同時統(tǒng)計在其他部位感染中。有基礎疾病中，血流感染以免疫抑制基礎疾病多見(60.0%，6/10)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(均為腦膿腫)15例(15株)，有基礎疾病11例(73.3%)；7例為先天性心臟病，1例為腦脊液耳鼻漏，2例為骶尾部皮毛竇，1例為頸部注射藥物治療。有基礎疾病組中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中以先天性心臟病多見(63.6%，7/11)。

呼吸系統(tǒng)感染9例(10株)，有基礎疾病4例(44.4%)；肺炎 1例，基礎疾病為先天性食管瘺；郎格罕細胞組織細胞增生癥合并肺炎1例，基礎疾病為郎格罕細胞組織細胞增生癥；肺炎合并胸腔積液/膿 7例，基礎疾病為橫紋肌肉瘤和食道異物各1例。

皮膚軟組織感染6例(6株)，有基礎疾病3例(50.0%)；皮膚化膿性感染1例，基礎疾病為葡萄球菌燙傷皮膚綜合征；腹壁膿腫3例，基礎疾病2例為化膿性闌尾炎。右拇指膿腫和膿皰性銀屑病合并化膿性感染各1例，均無基礎疾病。

心血管系統(tǒng)感染1例(1株)，無基礎疾病。

2.3 送檢標本 119例SAG感染患兒標本共分離125株SAG，其中膿腫抽取液90例、膿性分泌物2例、外周血19例、腹腔積液3例、胸腔積液10例、心包積液1例。均行體外抗生素敏感性試驗(表2)，敏感率：青霉素87.4%、氨芐西林93.2%、頭孢噻肟94.2%、紅霉素20.2%、克林霉素21.8%、萬古霉素100%，利奈唑胺100%。

2.4 不同部位SAG感染與SAG菌種 表3顯示，頭頸部和胃腸道感染以咽峽炎鏈球菌和星座鏈球菌為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血流和呼吸系統(tǒng)感染以中間鏈球菌為主，皮膚軟組織感染以星座鏈球菌為主。

表1 有基礎疾病組與無基礎疾病組臨床特征比較[xˉ±s，n(%)]

表2 SAG菌株耐藥情況[n(%)]

表3 SAG感染部位與SAG各菌種的關系[n(%)]

2.5 治療及預后 119例SAG感染患兒中75例為住院患兒，門診可追溯的病例24例，有抗生素使用記錄。頭孢類抗生素+甲硝唑/奧硝唑治療24例(24.2%)，單用頭孢類抗生素13例(13.1%)，糖肽類和/或碳青霉烯類抗生素62例(62.6%)。101例(84.9%)行膿腫穿刺/切開引流或外科手術治療。

116例(97.5%)預后良好，3例預后不良的患兒均有基礎疾病，包括2例放棄治療(1例為肺炎、先天性心臟病術后，1例為腦膿腫、腦脊液耳鼻瘺)，1例住院2 d內(nèi)因腦膿腫、先天性心臟病術后死亡。

3 討論

SAG為兼性厭氧菌，是人體的正常菌群，許多微生物實驗室不將其作為常規(guī)鑒定菌種，因而SAG所致感染可能被臨床醫(yī)生忽視。

本文119例SAG感染患兒，以3月至5歲患兒占65.5%。兒童SAG感染可累及全身各個部位，主要引起化膿性感染，與其他鏈球菌(如肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌)不同，SAG化膿性感染絕大多數(shù)形成膿腫，甚至形成深部膿腫，如闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸、心包積膿，國內(nèi)外報道基本一致[8,10,11]。我院2016年送檢膿液標本258例，SAG分離率5.0%(13例)，居第6位；前5位分別為金黃色葡萄球菌(86例，33.3%)、肺炎鏈球菌(49例，19.0%)、大腸埃希氏菌(28例，10.9%)、銅綠假單胞菌(18例，7.0%)和鮑曼不動桿菌(16例，6.2%)；以上數(shù)據(jù)為未發(fā)表數(shù)據(jù)，提示SAG感染在兒童化膿性感染中并不少見。

SAG感染患兒臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，與受累部位有關；本文以頭頸部感染最常見，主要表現(xiàn)為化膿性淋巴結炎、化膿性甲狀腺炎和咽后壁膿腫；其次為胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血流感染。胃腸道感染中以化膿性闌尾炎為主，菌種主要是咽峽炎鏈球菌，與文獻報道一致[12]。

本文有基礎疾病SAG感染的患兒56例(47.1%)，主要見于頭頸部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和血流感染；頭頸部感染中，基礎疾病以梨狀窩瘺為主；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中基礎疾病以先天性心臟病為主。

SAG理論上免疫抑制人群易感，本研究中10例(8.4%)患兒存在免疫抑制，6例表現(xiàn)為血流感染，其中4例為急性白血病，均在化療過程中合并感染，1例為免疫性血小板減少癥，1例為早產(chǎn)兒；提示腫瘤、化療是SAG血流感染的高危因素[7,11,13]。

本文119例患兒均無原發(fā)性免疫缺陷病及相關家族史，免疫功能正常者也可以感染SAG。有、無基礎疾病的患兒的臨床主要特征(住院天數(shù)、熱程、外周血WBC、中性粒細胞百分比、CRP、血沉)無明顯區(qū)別。值得注意的是，本組病例中15例為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，均為腦膿腫形成；年齡6月齡至16歲，≤2歲的11例，以小年齡組患兒居多；感染以中間鏈球菌為主11例(73.3%)。通過二代測序技術分析4例腦膿腫患兒膿液中的病原(細菌培養(yǎng)呈陰性結果)，3例證實為中間鏈球菌感染[14]。表明致病力低的SAG，特別是中間鏈球菌是導致嚴重腦膿腫的重要病原，有慢性基礎疾病的患兒更易患病[15-17]。

本文中SAG菌種對青霉素、β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感[8,18-20]，對紅霉素、克林霉素的敏感性僅為20.2%、21.8%。2016年以色列[21]研究對97株SAG分離株的耐藥性進行分析，克林霉素、紅霉素、阿奇霉素和四環(huán)素的耐藥性分別為6.6 %、8.6 %、9.7 %和 37.6 %；Yamamoto等[22]分析了58株SAG分離株的藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)9株(15.5%)對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類耐藥; Mokaddas等[23]研究結果顯示，SAG不同菌種對紅霉素的敏感性為53.5%～87.5%。這可能與我國門診的抗生素處方過量有關，特別是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；或抗生素敏感性可能存在地域差異。

本研究不足之處：SAG為兼性厭氧菌，本文患兒均為普通細菌培養(yǎng)獲得病原學結果，未行厭氧菌培養(yǎng)，因此實際SAG感染可能高于本文報告數(shù)據(jù)。

綜上所述，在中國兒童中，SAG感染在化膿性感染中并不少見，通常形成膿腫，頭頸部感染最多見，與有基礎疾病有關；中間鏈球菌是導致腦膿腫的主要病原，常見于小年齡兒童；SAG絕大多數(shù)菌株對青霉素類抗生素敏感，大量菌株對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，這是兒童中值得關注的問題。