高海濤 李 陽 李 輝

隨著生活水平提高及生活方式改變，兒童超重與肥胖檢出率呈逐年上升的趨勢，超重檢出率年均增長值在0.27%～0.63%，肥胖檢出率年均增長值在0.10%～0.58%[1]。骨齡是衡量兒童青少年身體發(fā)育成熟度較為準確的指標，研究表明，肥胖兒童骨齡及其進展速度大于消瘦兒童[2-4]，且兒童肥胖與早發(fā)育存在一定的關聯(lián)，肥胖對女童骨成熟度的促進作用已被眾多研究數據揭示，對男童是否有促進作用目前仍存在爭議[5-6]。肥胖和青春期發(fā)育時相異常對兒童青少年的影響貫穿一生，不僅影響兒童體格生長和心理行為發(fā)育，對成年期健康也會造成一定負面影響[7-8]，因此兒童青少年的適齡發(fā)育對于兒童健康成長尤為重要。本研究主要依據BMI觀察不同營養(yǎng)狀況對骨齡變化的影響，分析兩者之間的關系及超重肥胖兒童骨齡提前的發(fā)生風險，以期為識別早發(fā)育高危人群及干預措施的實施提供循證依據。

1 方法

1.1 納入標準 同時滿足以下條件：①2012年1月10日至2019年2月25日首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)兒童保健科及生長發(fā)育門診主要以體格檢查為目的的就診患兒，②年齡>4歲，③進行了體格檢查，④進行了骨齡評估。

1.2 排除標準 符合其中任意一條排除：①身高>+2SD或<-2SD；②有慢性疾病、先天性畸形、內分泌疾病代謝病(如肝病、腎病、糖尿病和甲狀腺功能亢進/減退等)、遺傳綜合征等疾病史；③長期使用藥物(如皮質醇類激素、抗高血壓和降脂藥等)或正在接受生長激素、促性腺激素釋放激素類似物治療；④骨骼發(fā)育畸形和/或嚴重脊柱側彎。

1.3 體格指標 采用標準化測量工具及測量方法測量身高和體重，體格指標Z值以2009年中國0～18歲兒童身高、體重及BMI標準為參照值[9]，利用“兒童生長發(fā)育與營養(yǎng)評估系統(tǒng)”計算得到。BMI=體重(kg)/身高2(m)。

1.4 骨齡評價方法 運用CHN計分法進行標準左手正位片骨齡評定[10]，骨齡評估由固定的2名研究人員進行等級評價，針對同一兒童骨齡2次測評者意見不統(tǒng)一時參照CHN法各骨成熟分期詳解進行討論至達成一致的結果為準。骨齡年齡差(BAD)=骨齡(BA)-年齡(CA)。

1.5 分組

1.5.1 營養(yǎng)狀況分組 以中國0～18歲兒童青少年為參照人群，以WHO推薦的界值點將BMI由低到高分為4組，消瘦組BMIZ值(BMIZ)<-2，正常組BMIZ -2～+1，超重組BMIZ>+1，肥胖組BMIZ>+2。

1.5.2 骨發(fā)育水平分組[11-12]骨發(fā)育正常組-1歲≤BAD≤+1歲，骨發(fā)育提前組BAD>+1歲，骨發(fā)育落后組BAD<-1歲。

1.5.3 年齡分組方法 通過測量日期與出生日期差值獲得實足年齡。4歲組指滿4歲至差1天不滿5歲，依此類推。

1.6 統(tǒng)計學分析 用Epidate3.1建立數據庫，SPSS 22.0進行數據統(tǒng)計分析，計量數據用xˉ±s表示，計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，組間均數比較運用t檢驗，運用線性趨勢性卡方檢驗探索不同營養(yǎng)狀況下骨齡提前發(fā)生率的變化趨勢，利用Logistic回歸模型計算優(yōu)勢比(OR)及其95% CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入標準8 468例體格檢查兒童，1 406例符合排除年齡<4歲29例，甲狀腺功能低下3例，注意缺陷多動障礙6例，長期藥物治療27例，身高z值<2 SD 1 020例，>2 SD 321例。7 062例的數據進入本文分析。表1顯示，性別年齡分布，男∶女=1∶1.1；男童6～13歲占85.8%；女童6～12歲占88.6%。

表1 7 062例兒童性別年齡分布情況[n(%)]

2.2 身高分布情況 男、女童分別有1 467(44.3%)例和1 173(31.3%)例身高處于中下等水平(≤-1 SD)，占總樣本量的37.4%；1 592(48.1%)例和2 022 (53.9%)例身高處于中等水平(>-1且≤1 SD)，占總樣本量的51.2%；分別有251(7.6%)例和557(14.8%)例身高處于中上等水平(>1 SD)，占總樣本量的11.4%。

2.3 BMIZ對骨齡的影響 表2顯示，消瘦和正常BMI兒童平均骨齡與實際年齡相符，超重男、女童骨齡分別提前1.10歲和1.36歲，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.827，P=0.000)；肥胖男、女童骨齡分別提前1.60歲和1.78歲(t=-2.177，P=0.000)，差異有統(tǒng)計學意義。

表3顯示，消瘦兒童骨齡落后的比率大于骨齡提前，而超重和肥胖兒童骨齡提前比率明顯高于消瘦和正常兒童，隨著BMIZ水平的升高，男、女童骨齡提前的發(fā)生率呈升高趨勢差異有統(tǒng)計學意義。相較于正常兒童，超重男、女童骨齡提前的風險分別增加2.358倍(OR=3.358, 95% CI：2.759～4.086)和2.483倍(OR=3.483, 95% CI：2.928～4.144)；肥胖男、女童骨齡提前的風險分別增加5.820倍(OR=6.820, 95% CI：5.066～9.181)和7.537倍(OR=8.537, 95% CI：6.319～11.534)。相較于正常兒童，消瘦男、女童骨齡落后的風險分別增加1.540倍(OR=2.540, 95% CI：1.481～4.355)和3.790倍(OR=4.790, 95% CI：2.245～10.221)。

2.4 不同年齡段的超重肥胖兒童骨齡提前的比率和變化趨勢 表4顯示，同一年齡段超重肥胖兒童的BAD存在較大的差異，骨齡落后者不足3%，而骨齡提前者相對比例較高，并且在青春發(fā)育期前(男童12歲前，女童10歲前)有隨年齡增長骨齡提前平均幅度逐漸增加的趨勢。

3 討論

骨齡是兒童青少年骨骼發(fā)育水平同骨骼發(fā)育標準比較而得的發(fā)育年齡。骨齡與生活年齡并非完全相符，按照骨齡水平評價兒童的生長發(fā)育，比身高和體重更能真實和準確地反映個體整體發(fā)育程度。身高、體重反映的是軀體的形態(tài)大小，而骨齡可體現身體發(fā)育的成熟度即本質上反映組織生化成分的變化，但骨齡與體格發(fā)育明顯相關[13]。先天和后天因素共同作用影響骨骼生長發(fā)育進程，其中先天因素包括遺傳和種族，后天因素包括營養(yǎng)狀況、疾病狀態(tài)、激素水平和體育運動等。

本研究中，消瘦和正常兒童平均骨齡與實際年齡基本相符，但消瘦兒童骨齡落后的風險增加；超重肥胖兒童平均骨齡提前于實際年齡，骨齡提前風險增加，此結果與國內外一些相關研究報道的情況并不完全一致[3,14-18]。已發(fā)表的一些研究結果顯示，消瘦兒童平均骨齡落后，Kumar等[14]研究表明，消瘦男、女童骨齡平均落后于年齡1.6歲和1.0歲；白應龍等[3]研究結果顯示，消瘦和營養(yǎng)狀況中等兒童的骨齡落后于實際年齡；與上述研究不同的是，姚樂輝等[15]發(fā)現6～7歲女童低體脂率組骨齡提前的檢出率高于正常組。超重肥胖兒童骨齡是否提前也存在爭議[2,16-18]，Johnson等[16]研究顯示，超重肥胖兒童中僅12歲男童和14歲女童骨齡提前；Artioli 等[2]和Akridge等[17]研究發(fā)現超重兒童平均骨齡與年齡相符，但肥胖兒童骨齡提前；國內王松利等[18]研究結果提示，8～9歲超重肥胖兒童的平均骨齡與年齡相符。造成國內外不同學者研究結果的差異，分析其原因可能與研究人群、樣本量、骨齡評價方法及營養(yǎng)狀況的評價標準不同等有關。

表2 7 062例兒童營養(yǎng)和骨齡發(fā)育情況

注tBAD：男女童不同營養(yǎng)狀況下的BAD均數比較的t值

表3 不同營養(yǎng)狀況下骨齡發(fā)育提前或落后的發(fā)生風險[n(%)]

表4 不同年齡超重肥胖兒童骨齡年齡差比較

相關研究提示導致超重肥胖兒童骨齡提前的可能原因與體成分和內分泌狀態(tài)改變有關[18-24]。脂肪組織的增速越快，骨骼發(fā)育速度越快[19]，脂肪組織過量會產生更多的芳香化酶和瘦素，芳香化酶可誘導雄激素轉化為雌激素，高濃度雌激素水平可促進生長板軟骨細胞的成熟和凋亡，耗竭增生層的軟骨細胞誘導生長板融合[20-21]。瘦素水平和體脂率呈正相關關系[22-23]，瘦素可通過直接作用和間接作用，調控生長板的增殖分化[20]。

超重肥胖對不同年齡段兒童的影響可能不同，Akridge等[17]研究顯示，9～12.9歲肥胖兒童BAD為1.60歲，而13～15.5歲肥胖兒童BAD為0.69歲，本研究也發(fā)現8～<12歲超重肥胖男童和6～<12歲超重肥胖女童平均BAD大于其余年齡組，提示超重肥胖可能對青春期前期及兒童期的骨齡影響更大。有研究表明，硫酸脫氫表雄酮(DHEAS) 在青春期性激素水平升高前已經開始上升，在肥胖兒童骨齡提前中起重要作用[24]；此外，女童游離瘦素水平隨年齡增長而增加，且7～9歲和12～14歲增高尤為明顯[23]；說明各內分泌激素水平的差異可能是導致不同年齡段超重肥胖兒童骨齡提前幅度不同的原因。

本研究是基于一定時間內的大樣本的臨床回顧性研究，數據較可靠，結果具有一定參考價值。同時本研究也存在一定的局限性，首先，本研究僅收集了體格發(fā)育和骨齡的數據，性征數據較少，未能分析不同營養(yǎng)狀況和體格發(fā)育水平下的兒童青少年性發(fā)育情況；其次，本研究采用橫斷面數據分析BMI對骨齡的影響，不能動態(tài)觀察個體的縱向骨齡進展。

綜上，營養(yǎng)狀況是骨齡的影響因素，且可能存在性別差異，消瘦是骨齡落后的危險因素，女童落后風險大于男童，超重肥胖是骨齡提前的危險因素，超重男、女童骨齡提前風險接近，肥胖女童骨齡提前風險大于男童，超重肥胖可能對青春期前期和兒童期的骨齡影響較大。