鐘濤 李文超 徐丹 修春紅 杜秋煥 丁慧珠 王艷

【摘 要】目的：探討多普勒超聲在兒童白血病經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）置管尖端定位中的應(yīng)用價值。方法：選擇190例兒童白血病患兒作為研究對象，均行超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺和置管操作，記錄研究對象導(dǎo)管尖端定位情況以及PICC置管期間內(nèi)的出血量、導(dǎo)管留置時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：研究對象PICC導(dǎo)管尖端位置最佳共計177例（占比93.16%），導(dǎo)管尖端位置過深和過淺分別為9例和4例（占比分別為4.74%和2.10%），總位置不當(dāng)率為6.84%，經(jīng)矯正后均調(diào)整至最佳位置，矯正成功率為100.00%;研究對象在PICC置管期間內(nèi)平均滲血量為（1.44±0.42）mL，導(dǎo)管平均留置時間為（20.83±6.72）d，留置期間發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管異位等并發(fā)癥共計11例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.79%。結(jié)論：多普勒超聲可提高兒童白血病PICC置管尖端定位的準(zhǔn)確性，有效減少置管期間不良反應(yīng)的發(fā)生，提高導(dǎo)管留置時間，臨床應(yīng)用價值顯著。

【關(guān)鍵詞】白血病;兒童;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;多普勒超聲;定位

白血病是嚴(yán)重威脅兒童生命健康的惡性增殖性疾病，目前臨床治療以多藥聯(lián)合的化療方案為主，患兒需長期靜脈輸液[1-2]，因此多采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)，該操作具有安全、便捷等優(yōu)勢。多普勒超聲引導(dǎo)下的PICC操作在臨床應(yīng)用較為普遍，可有效提高穿刺的成功率，但置管后仍需反復(fù)進(jìn)行放射線胸片定位，增加輻射危害[3-4]，因此臨床中需要一種更為安全有效的穿刺后定位方法。本研究通過觀察多普勒超聲在兒童白血病PICC置管尖端定位中的應(yīng)用價值，為更為科學(xué)的超聲引導(dǎo)下PICC置管操作提供依據(jù)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月在本院接受治療的190例兒童白血病患兒作為研究對象，均行PICC置管操作，男105例，女85例，年齡1～18歲，平均年齡（7.29±4.24）歲，其中急性淋巴細(xì)胞白血病例120例（占比63.16%），急性髓細(xì)胞白血病57例（占比30.00%），其他13例（占比6.84%）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患兒均取仰臥位，用彩色多普勒超聲診斷儀（CX50型號，荷蘭飛利浦公司）探查患兒靜脈情況，并根據(jù)其靜脈血管情況，選擇貴要靜脈或肱靜脈作為PICC上肢靜脈的穿刺點，常規(guī)對穿刺部位進(jìn)行消毒，沿導(dǎo)針架將針刺入所選靜脈，穿刺屏幕顯示穿刺成功送入導(dǎo)管。在PICC導(dǎo)管尖端送入預(yù)置位置時，進(jìn)行超聲引導(dǎo)操作，將心臟探頭S5-1置于劍突下掃描，調(diào)整探頭頻率為3.5～8.5MHz，顯示雙房心切面上腔靜脈與右心房入口，尋找導(dǎo)管內(nèi)等號樣影像結(jié)構(gòu)，確定PICC尖端位置后進(jìn)行止血，并包扎固定導(dǎo)管，通過行床旁胸部X線攝片再次確定，如果超聲圖像有干擾、顯示不清晰時，應(yīng)在患兒胸骨旁左側(cè)行四腔心掃描，確定PICC尖端位置。

1.3 評價指標(biāo)

1）導(dǎo)管尖端定位情況。所有患兒均通過胸部X線正位平片對導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行評價，導(dǎo)管尖端位置最佳：導(dǎo)管尖端位于右心耳上端，即右心房入口0.5～2cm的上、下腔靜脈內(nèi);導(dǎo)管尖端位置過深：導(dǎo)管尖端入右心房;導(dǎo)管尖端位置過淺：導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈入口處。2）記錄所有患兒PICC置管期間內(nèi)的出血量、導(dǎo)管留置時間以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用Excel軟件進(jìn)行錄入，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 研究對象導(dǎo)管尖端定位情況

研究對象經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管后，通過胸部X線正位平片檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管尖端位置最佳共計177例（占比93.16%），導(dǎo)管尖端位置過深和過淺分別為9例和4例（占比分別為4.74%和2.10%），總位置不當(dāng)率為6.84%，均將導(dǎo)管尖端矯正至最佳位置，矯正成功率為100.00%。見表1。

2.2 研究對象PICC置管期間各項指標(biāo)情況

所有研究對象在PICC置管期間內(nèi)滲血量為0～10mL，平均（1.44±0.42）mL，留置時間為12～31d，平均（20.83±6.72）d，留置期間發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2例（1.05%），導(dǎo)管堵塞4例（2.11%），導(dǎo)管異位5例（2.63%），并發(fā)癥的發(fā)生率為5.79%。

3 討論

PICC技術(shù)是從患者外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管送達(dá)靠近心臟的大靜脈，多用于化療的治療過程中，可有效避免化療藥物直接與手臂靜脈進(jìn)行接觸，防止對血管產(chǎn)生刺激作用[5]。兒童白血病一般采用化療方法，患兒需長期靜脈輸液，因此采用PICC操作更具優(yōu)勢，可降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，在一定程度上減輕患兒在化療過程中的疼痛感，提高治療依從性[6]。傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管置入操作是采用盲穿，操作者在肉眼直視下進(jìn)行靜脈穿刺，但是對于血管條件不好的兒童，需反復(fù)多次進(jìn)行穿刺置管，甚至導(dǎo)致穿刺部位滲血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對患兒造成很大傷害[7]。隨著超聲引導(dǎo)PICC穿刺的應(yīng)用，極大提高穿刺的成功率，也將穿刺部位改為肘上，極大提高白血病患兒的生活質(zhì)量，但是置管尖端的位置需要反復(fù)進(jìn)行放射線胸片定位，影響患兒化療效果，也增加患兒的輻射危害和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床迫切需要一種更加經(jīng)濟(jì)適用、科學(xué)的導(dǎo)管尖端定位方式，最大程度地保護(hù)患兒[8]。

PPICC穿刺后床旁超聲定位方法已成為一種趨勢，利用導(dǎo)管在超聲下的影像結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患兒經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管后，導(dǎo)管尖端位置最佳共計177例（占比93.16%），導(dǎo)管尖端位置過深和過淺分別為9例和4例（占比分別為4.74%和2.10%），總位置不當(dāng)率為6.84%，導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)主要為6歲以下患兒，由于患兒年齡小，有恐懼心理，害怕疼痛，置管操作過程中哭鬧，影響超聲圖像，經(jīng)矯正后導(dǎo)管尖端均調(diào)整至最佳位置，說明床旁超聲可為PICC置管操作提供全程監(jiān)測，明顯提高導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確率，并且也可以為導(dǎo)管尖端定位不佳的患兒進(jìn)行實時矯正，有效提高PICC置管的成功率[10-11]。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，所有患兒在PICC置管期間內(nèi)平均滲血量為（1.44±0.42）mL，平均留置時間為（20.83±6.72）d，留置期間發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2例（1.05%），導(dǎo)管堵塞4例（2.11%），導(dǎo)管異位5例（2.63%），總并發(fā)癥的發(fā)生率為5.79%，提示PICC置管尖端準(zhǔn)確定位，可有效減少發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管異位、滲血等不良反應(yīng)的發(fā)生，減少非計劃拔管時間，有效減輕白血病患兒的痛苦。

綜上所述，多普勒超聲可提高兒童白血病PICC置管尖端定位的準(zhǔn)確性，有效減少置管期間不良反應(yīng)的發(fā)生，提高導(dǎo)管留置時間，臨床應(yīng)用價值顯著。

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