杜英杰 姜燕詩 羅敏

[摘要] 目的 探討在治療女性出口梗阻型便秘的過程中應(yīng)用SARR術(shù)聯(lián)合恥骨直腸肌松解術(shù)的應(yīng)用效果。 方法 回顧性研究我科2017年8月～2018年10月期間手術(shù)治療的245例女性直腸前突患者，按照所行手術(shù)方式將患者分為甲組：行單純STARR術(shù)、乙組：行直腸黏膜套扎術(shù)、丙組：行STARR術(shù)聯(lián)合恥骨直腸肌松解術(shù)。術(shù)后15 d對比甲、乙、丙三組患者手術(shù)前后直腸前突程度;術(shù)后2個月、半年、一年隨訪時對比排便時間、排便不盡感、肛門墜脹程度的評分;對比三組療效。 結(jié)果 甲、乙、丙三組患者術(shù)后15 d直腸前突程度均較術(shù)前有明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中甲組和乙組的改善程度無明顯差異（P>0.05），但丙組的改善程度明顯優(yōu)于甲、乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對于術(shù)后2個月、半年、一年隨訪時排便時間、排便不盡感、肛門墜脹程度評分比較發(fā)現(xiàn)：三組手術(shù)方式對于女性直腸前突患者的排便時間、肛門墜脹感及排便不盡感均有一定的改善作用，丙組在一年后癥狀改善上要優(yōu)于甲、乙兩組（P<0.05），在療效方面丙組明顯優(yōu)于甲、乙兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 STARR術(shù)聯(lián)合恥骨直腸肌松解術(shù)對治療女性出口梗阻型便秘在癥狀改善及療效方面有令人更滿意的結(jié)果。

[關(guān)鍵詞] 出口梗阻型便秘;手術(shù)治療;直腸前突;STARR術(shù)聯(lián)合恥骨直腸肌松解術(shù)

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0074-04

[Abstract] Objective To explore the application of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with pubic rectum muscle of drug release in treatment of female outlet obstructive constipation. Methods 245 female rectocele patients treated in our department from August 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into group A， B and C according to the surgical method. Group A was given STARR alone， group B was given rectal mucosal ligation and group C was given STARR combined with pubic rectum muscle of drug release. 15 days after operation， the degree of rectal protrusion before and after surgery was compared between groups A， B， and C. The defecation time， the feeling of endless defecation， and the degree of anal swelling at two months， six months， and one year after operation were compared. The efficacy of the three groups was compared. Results The degree of rectal protrusion of patients in group A， B， and C at 15 days after surgery was significantly improved as compared with that before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）， while there was no significant difference in the improvement between group A and group B（P>0.05）， but the improvement degree of group C was significantly better than that of group A and group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， the defecation time， feeling of endless defecation and the degree of anal swelling were followed up at 2 months， half a year， and one year after surgery and the results showed that the above three index in the three groups improved to a certain extent， and group C was better in symptoms improvement after one year of surgery than group A and group B（P<0.05）. The effect of group C was significantly better than that in group A and group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion STARR combined with pubic rectum muscle of drug release can improve symptoms and efficacy in the treatment of female outlet obstructive constipation， and has a more satisfactory outcome.

[Key words] Outlet obstructive constipation; Surgical treatment; Rectal protrusion; STARR combined with pubic rectum muscle of drug release

出口梗阻型便秘（Outlet obstructive constipation，OOC）是一種以排便困難為主要表現(xiàn)的常見病，而直腸前突則為女性出口梗阻型便秘常見的臨床病理改變[1]。出口梗阻型便秘女性患者生活質(zhì)量較差，經(jīng)藥物、生物反饋及傳統(tǒng)手術(shù)后，長期效果不理想，多數(shù)患者存在復(fù)發(fā)或者加重的情況[2]。文獻(xiàn)研究[3]及臨床治療女性直腸前突的過程中，絕大多數(shù)患者排糞造影表現(xiàn)為“鵝”征，因此對此類患者采取“經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（Stapled trans-anal rectal resection，STARR）聯(lián)合恥骨直腸肌松解術(shù)”進(jìn)行治療，取得較為理想的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科（痔瘺、便秘專科）的2017年8月～2018年10月期間行手術(shù)治療的245例女性直腸前突患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為甲組單純STARR術(shù)104例、乙組直腸黏膜套扎術(shù)43例、丙組STARR術(shù)聯(lián)合恥骨直腸肌松解術(shù)98例。甲組患者平均年齡（64.12±12.76）歲，平均病程（18.76±7.26）年，平均前突程度（25.41±6.13）mm;乙組患者平均年齡（65.07±11.44）歲，平均病程（17.86±6.80）年，平均前突程度（24.28±5.45）mm;丙組患者平均年齡（63.99±11.99）歲，平均病程（19.13±6.99）年，平均前突程度（25.58±5.91）mm，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）具有干便及稀便均伴有排便時間的延長、排便不盡感、需手法輔助排便、肛門墜脹等癥狀者;（2）肛門指檢直腸前壁可捫及松弛、凹陷或脫出于陰道方向，直腸后壁可捫及明顯的擴張、松弛者;（3）DR或MR排糞造影提示直腸前突，排便結(jié)束可見明顯造影劑殘留于前突部位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛門、直腸狹窄者，腫瘤、炎癥性腸病及其他腸道疾病者;（2）合并有嚴(yán)重的心、肺、腎疾病及其他全身性或代謝性疾病者;（3）嚴(yán)重的精神疾病及其他長期服用引起藥物便秘者。

1.2 方法

甲組：患者取側(cè)臥位，腰麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾。距肛緣外1.5 cm，截石位3、7、11點分別縫置一根7號線，用于固定擴張器。暴露肛門，置入單孔擴張器，退出內(nèi)芯，調(diào)整位置使直腸前壁松弛最明顯的9-12-3點直腸黏膜顯露良好，固定擴張器。于齒線上3 cm沿著暴露的直腸黏膜的黏膜下，在9-12-3點縫一荷包線，置入吻合器抵釘座，將荷包線收緊結(jié)扎于抵釘座中軸，從釘倉側(cè)孔引出荷包線剩余線并適度牽拉，逐漸旋緊吻合器旋鈕至擊發(fā)位，停15 s，打開保險栓，擊發(fā)。停30 s，松旋鈕，退出吻合器，檢查9-12-3點直腸黏膜吻合是否良好，用彎鉗夾住吻合口兩端黏膜用7號線鉗下結(jié)扎，以3-0可吸收線8字縫合加固，用消痔靈5 mL+生理鹽水5 mL均勻配比，在吻合口上、下方行點狀黏膜注射。拆除7號線，旋轉(zhuǎn)擴張器，暴露3-6-9點痔上黏膜，同樣方法處理3-6-9點痔上黏膜，撤掉擴張器，術(shù)畢。

乙組：患者取側(cè)臥位，腰麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。肛門鏡下充分暴露直腸前壁近端黏膜，以一次性套扎器在-0.09 MPa下將齒線上約2.5 cm 12點位松弛黏膜吸入套扎器管腔， 推下彈力線的套扎環(huán)到所吸入的松弛黏膜根部并拉緊線結(jié)以結(jié)扎之，距結(jié)頭2 cm處剪斷彈力線，釋放負(fù)壓，退套扎器，套扎良好。所套扎松弛黏膜上注射1：1消痔靈與生理鹽水混合液1 mL。同法處理前壁松弛黏膜，使各套扎點呈現(xiàn)縱向菱形分布，術(shù)畢。

丙組：在甲組手術(shù)方式的基礎(chǔ)上用距肛緣1～1.5 cm截石位5點放射狀切開皮膚，左手食指肛內(nèi)引導(dǎo)彎鉗自此切口探入，鈍性分離組織到恥骨直腸肌處，挑出部分恥骨直腸肌，用電刀電凝切斷，探查無出血后以1號線縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后患者去枕平臥、禁食禁飲6 h后正常飲食，控制排便2 d，靜脈抗感染3 d，余對癥支持治療;排便后中藥坐浴后換藥?；颊吲疟銦o出血、排便正常，即可出院，出院后繼續(xù)中藥坐浴，15 d后復(fù)查排糞造影。術(shù)后2個月、半年、一年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后15 d對比甲、乙、丙三組患者手術(shù)前后直腸前突程度。（2）對術(shù)后2個月、半年、一年隨訪時排便時間、排便不盡感、墜脹程度進(jìn)行評分并比較（排便時間：>30 min為3分，10～30 min為2分，<10 min為1分;墜脹：常出現(xiàn)為3分，偶爾出現(xiàn)為2分，消失為1分;排便不盡感：持續(xù)存在3分;多次排便后可減輕或消失2分，無明顯排便不盡感1分）[5]。（3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：治愈（排便時間<10 min，排糞造影前突程度<6 mm，排便不盡感消失）;顯效（排便時間10～20 min，排糞造影前突程度6～10 mm，排便不盡感明顯減輕）;有效（排便時間21～30 min，排糞造影前突程度6～10 mm，排便不盡感改善）;未愈（排便時間、排便不盡感及排糞造影無變化或加重）。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)性及方差齊性的計量資料采用t檢驗或采用單因素方差分析（one-way ANOVA）多重比較;不符合正態(tài)性的計量資料采取組內(nèi)比較采取wilcoxon符號秩和檢驗或者Friedman檢驗，組間比較采取Kruskal-Wallis檢驗;等級資料組間采用參照單位分析（Relative to an identified distribution unit，Ridit）;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前、術(shù)后15 d直腸前突程度比較

三組患者術(shù)后15 d的直腸前突程度較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;其中甲組和乙組的改善程度無明顯差異（P>0.05），但丙組的改善程度明顯優(yōu)于甲、乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組癥狀評分比較

術(shù)后2個月、半年、1年隨訪時對排便時間、排便不盡感、肛門墜脹程度進(jìn)行評分比較發(fā)現(xiàn)：三組手術(shù)方式對上述癥狀均有一定改善，在改善排便時間、排便不盡感方面丙組優(yōu)于甲、乙兩組。見表2、3、4。

2.3 三組療效比較

丙組的療效明顯優(yōu)于甲、乙兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

OOC于女性來說尤為多見，由于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)，直腸與陰道壁之間較為薄弱，長期的腹壓增加或分娩會使直腸陰道隔損傷而致直腸陰道壁壓力異常，排便時直腸解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致直腸前下壁呈囊袋狀突向前方及相應(yīng)部位直腸陰道隔移位[7]，因此中老年女性為 OOC的高發(fā)人群。在臨床中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)女性O(shè)OC患者排糞造影中顯示直腸前突的同時多伴隨著恥骨直腸肌肥厚或者痙攣[8]，即“鵝”征，直腸前突部位為鵝頭，肛管為鵝嘴，肥厚或痙攣導(dǎo)致的直腸遠(yuǎn)端變細(xì)為鵝頸，代償膨大松弛的近端直腸或者乙狀結(jié)腸形成鵝身，整體就如一游泳的鵝[2]。

STARR手術(shù)曾廣泛應(yīng)用于直腸內(nèi)套疊、直腸前突導(dǎo)致的出口梗阻型便秘，但文獻(xiàn)報道的STARR效果差異較大，有效率由短期的90%至12個月時的45%不等[9-11]。此外，STARR并發(fā)癥較多，包括出血、肛門失禁、劇烈的肛門疼痛、直腸陰道瘺等，該術(shù)式在國外應(yīng)用已越來越少[12]，國內(nèi)取而代之的是直腸黏膜套扎術(shù)及硬化劑注射治療，大大降低了各種并發(fā)癥發(fā)生率[11]。但二者在臨床應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后仍會出現(xiàn)因括約肌痙攣而導(dǎo)致的排便時間延長、肛門墜脹、排便不盡感等癥狀。在排便反射的過程中，直腸腸壁接收到糞便足夠的壓力后刺激反射的發(fā)生，促使肛管內(nèi)外括約肌擴張，完成排便[13-15]。直腸前突患者排便時前突的存在減輕了一部分糞便施加在直腸的壓力，致使直腸壁壓力不足，恥骨直腸肌為增加直腸腸壁的壓力，代償性的收縮，而長時間的不正常收縮，導(dǎo)致其肥厚或者痙攣的出現(xiàn)，或使肛直角變小，進(jìn)一步導(dǎo)致便秘的發(fā)生?？紤]患者在長期直腸前突的情況下，單純性的STARR術(shù)雖解決了直腸前突的問題，但是恥骨直腸肌超正常水平的肌力或不正常收縮的存在仍導(dǎo)致便秘持續(xù)，使排便時直腸壓力增加，直腸高壓可在術(shù)后短期內(nèi)引起吻合口撕裂、出血、炎癥刺激等一系列并發(fā)癥，遠(yuǎn)期來看又可引起排便不盡感、肛門墜脹甚至便秘再次出現(xiàn)，因此在STARR術(shù)的基礎(chǔ)上行恥骨直腸肌松解術(shù)，切斷部分恥骨直腸肌，使肛直角增大，減輕排便時糞便對直腸陰道隔的壓力，在降低其并發(fā)癥、消除恥骨直腸肌肥厚或者痙攣引起便秘的同時，也可以避免排便不盡感、肛門墜脹等癥狀的出現(xiàn)，提高患者滿意度。從臨床效果來看，在STARR術(shù)基礎(chǔ)上行恥骨直腸肌松解術(shù)可有效改善患者便秘的癥狀及提高OOC的治療療效，但本次研究并未對術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較，仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-12-17）