趙 軍 趙宏偉 宮玉波 許倩倩 羅 靈 石圓圓

干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征，并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜不穩(wěn)定，淚液滲透壓升高、眼表炎癥與損傷以及神經(jīng)感覺異常是其主要的病理生理機(jī)制[1，2]。此前認(rèn)為，干眼的發(fā)生多與年齡相關(guān)的退行性改變和全身疾病相關(guān)，多發(fā)生于成年人。但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，兒童干眼的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。兒童因年齡特點(diǎn)難以準(zhǔn)確地表達(dá)自身的感受，因此干眼病情往往被忽略和延誤。且干眼診斷指標(biāo)中的淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,TBUT)和淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest,SⅠt)等都需要患者的配合才能取得可信的檢查結(jié)果，這在兒童患者，特別是低齡兒童中實(shí)現(xiàn)困難，這導(dǎo)致了兒童干眼癥臨床診斷的困難。Keratograph 5M綜合眼表分析儀是無創(chuàng)、非侵襲性的眼表檢查儀器，一般低齡兒童都能很好配合。本研究通過對(duì)低齡的、具有干眼癥狀的兒童進(jìn)行眼表分析，觀察Keratograph 5M綜合眼表分析儀在兒童干眼診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.資料:選取2018年1～12月因頻繁瞬目或揉眼等干眼癥狀就診于筆者醫(yī)院的兒童患者44例，患者年齡均<10歲，平均年齡7.31±2.85歲，其中男性患兒24例，女性患兒20例。同時(shí)選取因健康體檢就診于筆者科室的10歲以下兒童26例，平均年齡7.87±2.16歲，其中男性兒童15例，女性兒童11例。兩組兒童年齡及性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組標(biāo)準(zhǔn)：患兒組：①有頻繁瞬目、揉眼、異物感、眼癢等異常癥狀;②排除過敏性結(jié)膜炎、急性細(xì)菌結(jié)膜炎、倒睫、角膜病變、青光眼等眼部疾病;③無全身疾病。對(duì)照組：①以健康查體為主訴就診的患兒;②無屈光不正、角結(jié)膜病變、青光眼等眼科疾病;③無全身疾病。

2.病史采集：患兒就診的主要癥狀，患兒是否有過敏病史，是否長期居住于空調(diào)或煙塵環(huán)境下，是否有睡眠不足、作業(yè)或閱讀量過多、偏食、居住地變化、飼養(yǎng)寵物、接觸電子產(chǎn)品、屈光不正、佩戴隱形眼鏡、長期使用抗生素眼液或反復(fù)麥粒腫或霰粒腫病史。

3.?？茩z查：所有患兒進(jìn)行裂隙燈檢查，觀察瞼緣、睫毛、結(jié)膜和角膜的情況，評(píng)估其眼表是否存在異常病變。行熒光素染色下的淚膜破裂時(shí)間檢查，此項(xiàng)檢查在進(jìn)行眼表分析儀檢查后進(jìn)行。

4.Keratograph 5M綜合眼表分析儀檢查：Keratograph 5M綜合眼表分析儀采用TF-Scan淚膜分析程序非接觸、全自動(dòng)測(cè)量。檢查在暗室進(jìn)行，患兒瞬目3次后開始檢查。首先測(cè)量淚河高度，囑患兒安靜坐下，將下頜放置在頜托上，直視前方，以紅外線對(duì)焦，以左邊標(biāo)尺參照淚河上下界完成下瞼中央淚河的高度測(cè)量，間隔2min共檢查3次，取平均值。其次測(cè)量NIKf-BUT、NIKav-BUT：患兒安靜坐下，下頜放置于頜托上，直視前方，于患兒角膜表面進(jìn)行同心圓紅光環(huán)投影，對(duì)焦角膜前淚膜并記錄，于淚膜圖上標(biāo)記不同顏色明確淚膜破裂的位置，獲取數(shù)據(jù)。最后行瞼板腺照相，根據(jù)瞼板腺缺失的程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分[3]，瞼板腺完整無丟失為0分，瞼板腺丟失的面積<1/3總面積為1分，1/3總面積≤瞼板腺丟失的面積<2/3總面積為2分，2/3總面積≤瞼板腺丟失的面積為3分。

5.干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2013年干眼臨床診療專家共識(shí)[1]，干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)(無表面麻醉)≤5mm/5min；②有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等主要癥狀之一和5s

結(jié) 果

1.患兒組患兒日常生活習(xí)慣：發(fā)現(xiàn)每天使用電子產(chǎn)品超過1h的患兒比例最高，達(dá)到68.18%，其次為超過2h的作業(yè)和閱讀(表1)。

表1 患兒組患兒生活習(xí)慣

2.BUT及淚河高度比較：兩組間NIKf-BUT和NIKav-BUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組的BUT時(shí)間明顯長于患兒組。淚河高度兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 患兒組與對(duì)照組BUT及淚河高度的比較

3.瞼板腺照相分級(jí)比較：患兒組中有兩例患兒雙眼上瞼瞼板腺評(píng)分為3分，其余均為0分；對(duì)照組兒童瞼板腺評(píng)分均為0分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.866)。

4.Keratograph 5M綜合眼表分析儀各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)干眼癥診斷的意義：ROC曲線發(fā)現(xiàn)NIKf-BUT的AUC最高，為0.899(P=0.000)，NIKav-BUT的AUC為0.883(P=0.000)，淚河高度的AUC為0.693(P=0.030)。

討 論

干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降和眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。發(fā)病人數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)。近年來發(fā)現(xiàn)，兒童干眼癥的患者越來越多，但因?yàn)閮和厥獾哪挲g特點(diǎn)，無法準(zhǔn)確描述個(gè)人感覺，且傳統(tǒng)觀念認(rèn)為干眼癥為退行性疾病，不會(huì)發(fā)生于兒童，因此兒童干眼癥常常被忽略。

兒童干眼發(fā)病機(jī)制與成年人存在差異，兒童淚腺功能較成年人完好，可分泌充足且成分穩(wěn)定的淚液，減輕眼部不適。雄激素對(duì)成年人淚液分泌有明顯影響，而對(duì)兒童影響甚微[4]。但也有與成人類似的機(jī)制，如視頻終端、過敏性結(jié)膜炎等與兒童干眼相關(guān)。此外，兒童干眼源于炎性疾病、自身免疫性疾病和先天性疾病的可能性較成人多[5]。

兒童干眼在臨床診斷上也與成年人不同。低齡兒童往往無法準(zhǔn)確描述眼部不適癥狀，而以瞬目增多和揉眼為主要就診原因。在體征檢查方面，干眼癥檢查需要進(jìn)行的SchirmerⅠ實(shí)驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間對(duì)低齡兒童有配合難度，往往導(dǎo)致檢查結(jié)果可信度差，無法作為診斷的可信指標(biāo)。且理論上非侵入性淚膜破裂時(shí)間檢測(cè)排除了檢測(cè)者的主觀判定標(biāo)準(zhǔn)，較常規(guī)淚膜破裂時(shí)間檢查更為精準(zhǔn)[6，7]。

Keratograph 5M綜合眼表分析儀是一種無創(chuàng)、非侵襲性的眼表檢查儀器。在依托計(jì)算機(jī)智能軟件分析系統(tǒng)的條件下，可以定量測(cè)定多種與干眼相關(guān)的指標(biāo)，如淚河高度、非接觸性淚膜破裂時(shí)間、眼表充血評(píng)分、淚膜脂質(zhì)層和瞼板腺的形態(tài)和分布等[8～10]。不但提高了患兒檢查的依從性，更在很大程度上消除了操作者的判斷偏差，使結(jié)果更為客觀可信，因此能夠很好地應(yīng)用于低齡兒童眼表疾病的診斷及病情隨訪。

本研究結(jié)果顯示，患兒組BUT的改變比淚河高度的變化更為顯著。但需要注意的是，雖然對(duì)照組的BUT明顯長于患兒組，但其結(jié)果仍明顯低于正常成人標(biāo)準(zhǔn)的10s。兩組淚河高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的數(shù)值均明顯低于正常成人標(biāo)準(zhǔn)的0.2mm。因此兒童干眼的評(píng)估和診斷，必須要在兒童正常值的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

患兒組與對(duì)照組瞼板腺照相評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患兒組中兩例患兒上瞼瞼板腺的嚴(yán)重缺失還是要引起臨床醫(yī)生的重視的。這說明即使在低齡兒童中，也有出現(xiàn)嚴(yán)重瞼板腺功能下降的可能。在Keratograph 5M綜合眼表分析儀各項(xiàng)檢查指標(biāo)中，NIKf-BUT、NIKav-BUT和淚河高度對(duì)兒童干眼均有一定程度的診斷意義，其中NIKf-BUT對(duì)干眼癥的診斷意義最大。

綜上所述，干眼癥不僅發(fā)生于成年人，也會(huì)發(fā)生于兒童，對(duì)于有異常瞬目或揉眼等癥狀的兒童，要考慮到干眼癥的可能性。而Keratograph 5M綜合眼表分析儀因其無創(chuàng)性，易于為患兒所接受，適用于兒童干眼癥患者，尤其是低齡兒童進(jìn)行干眼診斷和病情隨訪。