蒲 玲 丁國華

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的慢性腎衰竭的患者得到及時的救治而延長生命，最主要依靠的醫(yī)學(xué)技術(shù)就是腎臟替代治療，包括腎移植、血液透析和腹膜透析，其中血液透析和腹膜透析在全世界各級醫(yī)院都得到了廣泛運(yùn)用。由于置管技術(shù)使患者機(jī)體與外界直接相通，并且尿毒癥患者較健康人群體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)狀況不佳，腎性貧血，體液免疫功能不斷下降，因此透析患者容易發(fā)生感染，這可能會增加患者的住院率，延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致敗血癥、感染性休克從而影響患者生存率。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和抗生素的運(yùn)用，透析患者的感染發(fā)生率有所下降，但感染仍是透析患者的常見并發(fā)癥[1]。因此，希望通過研究探討青中年血液透析及腹膜透析患者營養(yǎng)狀況、感染發(fā)生情況、感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及病原菌類型，能對臨床上透析患者營養(yǎng)狀態(tài)保持、感染的預(yù)防和治療有指導(dǎo)作用。

資料與方法

1.臨床資料:由于選擇腹膜透析的高齡患者較血液透析少，故選擇2018年1～12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的維持性血液透析及腹膜透析青中年患者進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或≥60歲；②透析齡<6個月；③長期服用免疫抑制劑；④合并腫瘤；⑤資料不完整病例。最終收集283例透析患者，其中血液透析144例，腹膜透析139例。血液透析患者中，男性67例，女性77例，患者年齡18～59歲，平均年齡45.35±9.68歲，住院時間2～34天，平均時間11.00±7.02天，透析齡6～144個月，平均時間52.74±34.08個月；腹膜透析患者中，男性80例，女性59例，患者年齡22～59歲，平均年齡43.08±10.30歲，住院時間2～27天，平均時間6.81±5.32天，透析齡6～84個月，平均時間25.19±22.06個月。血液透析頻率為2～3次/周，腹膜透析頻率為3～4次/日，腹膜透析液均為低鈣透析液。原發(fā)疾病種類主要包括糖尿病腎病、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎、IgA腎病等。血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液凈化學(xué)》中心靜脈置管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腹膜透析相關(guān)感染的防治指南》，呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮膚感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第7版《皮膚性病學(xué)》相關(guān)皮膚感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2～5]。

2.方法：首先根據(jù)患者的透析方式分為血液透析組和腹膜透析組，搜集兩組患者的基本信息、透析齡、透析頻率、透析通路類型、原發(fā)病種類、是否發(fā)生感染及感染部位和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等資料，分析兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異；然后根據(jù)患者是否發(fā)生感染，分為感染組和非感染組，分析透析患者發(fā)生感染的可能危險(xiǎn)因素。同時，統(tǒng)計(jì)血液透析組以及腹膜透析組患者感染發(fā)生的部位和病原菌類型。

結(jié) 果

1.基本信息分析:兩組患者的年齡、性別組成及合并糖尿病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

2.血液透析組與腹膜透析組數(shù)據(jù)分析：血液透析組患者血紅蛋白、白蛋白、球蛋白、血鉀、血鈣、血鎂、血磷高于腹膜透析組，而肌酐較腹膜透析組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組白細(xì)胞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹膜透析比血液透析更容易出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)丟失，即腹膜透析患者更容易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。在電解質(zhì)平衡維持上，血液透析患者高鉀血癥和高鎂血癥的發(fā)生率高于腹膜透析患者，而腹膜透析患者更容易出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥；兩組患者均易出現(xiàn)低鈣血癥和高磷血癥，腹膜透析患者低鈣血癥發(fā)生率更高，而血液透析患者也可出現(xiàn)高鈣血癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 血液透析與腹膜透析比較

3.感染率及感染部位:144例維持性血液透析住院患者中共有52例合并感染，發(fā)生率為36.11%，感染分布部位為呼吸道感染(66.67%)、泌尿系感染(12.96%)、導(dǎo)管相關(guān)感染(5.56%)、皮膚感染(7.41%)，其中有2例患者為兩部位同時發(fā)生感染；139例維持性腹膜透析住院患者中共有54例合并感染，發(fā)生率為38.85%，患者的主要感染部位為呼吸道感染(40.35%)、泌尿系感染(15.79%)、腹膜炎(43.86%),詳見表2。

表2 感染部位及感染率[n(%)]

4.感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析:以感染發(fā)生與否為分組標(biāo)準(zhǔn)，把所有透析患者分為感染組與非感染組進(jìn)行Logistic回歸分析，探尋透析患者發(fā)生感染的可能危險(xiǎn)因素。首先以感染與否為因變量，將所收集資料進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，將P<0.1的指標(biāo)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。住院時間長、貧血、低蛋白、肌酐、血鈉、血鎂及血磷值與感染發(fā)生有一定的相關(guān)性，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，住院時間長、血清白蛋白低及高磷血癥是住院透析患者感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表3 感染風(fēng)險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

5.病原體種類分布：106例感染患者共檢出細(xì)菌37株，真菌4株，支原體2例，病毒1例。其中革蘭陰性菌23株，占52.27%，革蘭陽性菌10株，占22.73%，抗酸桿菌4株，占9.09%，真菌4株，占9.09%，支原體2例，占4.55%，病毒1例，占2.27%，詳見表4。血液透析肺部感染檢出革蘭陰性桿菌6株，革蘭陽性球菌3株，抗酸桿菌2株，支原體2例，革蘭陰性球菌1株，病毒1例；泌尿系感染檢出革蘭陰性桿菌3株，導(dǎo)管感染檢出革蘭陰性桿菌5株；皮膚感染檢出革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌各2株，真菌1株。腹膜透析腹膜炎檢出革蘭陰性桿菌4株，革蘭陽性球菌4株，抗酸桿菌1株，真菌2株；泌尿系感染檢出革蘭陰性桿菌2株，真菌1株，導(dǎo)管感染檢出革蘭陽性球菌1株。檢測標(biāo)本主要為血液、腹腔積液、尿液、痰液、分泌物培養(yǎng)及淋巴結(jié)活檢組織檢查等。

表4 病原體種類分布[n(%)]

討 論

尿毒癥是各種病因?qū)е碌哪I臟疾病進(jìn)展的最終歸宿，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，血液透析、腹膜透析和腎移植已成為尿毒癥患者的主要長期治療方式，由于受到供體數(shù)量和配型的限制以及治療經(jīng)費(fèi)昂貴，腎移植不能成為全國乃至全世界各級醫(yī)院都能廣泛應(yīng)用的治療技術(shù)，故我國大量尿毒癥患者普遍接受血液透析或腹膜透析治療。對于接受維持性透析的慢性腎臟病尿毒癥期患者，感染是透析患者住院率和病死率的重要驅(qū)動因素[6，7]。2015年，美國的敗血癥和其他感染導(dǎo)致的透析患者病死率為8%[8]。有研究表明，由中心靜脈置管為透析通路的血液透析患者的感染風(fēng)險(xiǎn)較動靜脈內(nèi)瘺透析患者高15倍，住院率和病死率增加了12%～15%[9]。雖然隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展、消毒措施的改進(jìn)以及對腹膜透析患者的宣傳教育，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率不斷下降，但腹膜炎仍然是腹膜透析患者腹膜功能喪失、殘余腎功能下降、退出腹膜透析而改血液透析，甚至死亡的重要原因[10]。透析患者易發(fā)生感染的原因可能是長期進(jìn)行透析的尿毒癥患者比健康人群體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)狀況不佳，腎性貧血，抵抗力不斷下降，動靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，中心靜脈置管和腹膜透析置管聯(lián)通了機(jī)體與外界環(huán)境，此外高齡、合并糖尿病等也可能與感染的發(fā)生有關(guān)[11，12]。本研究通過回顧性分析血液透析和腹膜透析住院患者的資料，分析血液透析和腹膜透析二者之間營養(yǎng)物質(zhì)丟失、感染率是否不同，并分析影響透析患者感染發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。

20%～50%的終末期腎臟病患者存在多種代謝紊亂和營養(yǎng)不良[13]。本研究發(fā)現(xiàn)血液透析組患者進(jìn)行透析的時間更長，平均住院時間更長。進(jìn)行長期透析的患者因受疾病影響，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化及吸收功能均有所減退，而進(jìn)行血液透析和腹膜透析時，部分營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)成分丟失，故透析患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)和電解質(zhì)紊亂情況。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量消耗與慢性腎臟病患者的住院率、不良結(jié)局以及病死率的升高呈正相關(guān)[14]。腹膜透析相較于血液透析易出現(xiàn)低血紅蛋白及低蛋白血癥的可能原因：①腹膜透析的原理是利用自身腹膜作為半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，其對中分子物質(zhì)的通透性較強(qiáng)，使氨基酸及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)易從腹膜透析液中流失；②腹透液中含有葡萄糖，使腹膜透析患者的糖負(fù)荷增高，食欲下降，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少，并且透析液存留于腹腔可導(dǎo)致腹脹，影響患者的消化吸收功能；③腹膜透析對水鈉潴留的改善效果緩慢，易出現(xiàn)透析不充分，而致容量負(fù)荷的增加，加重充血性心力衰竭、消化道黏膜水腫及微炎性狀態(tài)等，最終導(dǎo)致吸收功能障礙；④在酸中毒情況下，機(jī)體對蛋白質(zhì)的分解會增加[15]。

本研究中，283例維持性透析住院患者中共有106例患者合并感染，感染總發(fā)生率為37.46%，其中血液透析組感染發(fā)生率為36.11%，最常見感染部位為呼吸道感染、泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)感染；腹膜透析組感染發(fā)生率為38.85%，主要感染部位為呼吸道感染、泌尿系感染、腹膜炎。血液透析和腹膜透析患者感染的主要部位均為肺部，其原因可能為終末期腎臟病患者毒素、水分蓄積，并且大部分患者存在不同程度心功能不全，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、分泌物增多以及肺泡纖維蛋白滲出等，最終導(dǎo)致病原體難以清除而出現(xiàn)呼吸道感染[16]。而106例感染患者中只有37例檢出病原體(部分患者為雙重病原體感染)，病原體檢出率僅有34.91%，其中血液透析組感染患者培養(yǎng)陽性率僅為55.77%，腹膜透析組培養(yǎng)陽性率僅為27.78%，未達(dá)到腹膜透析相關(guān)指南要求的80%[17]?？赡茉蛴校孩俨糠只颊咭蚱渌腥窘谠褂每股?；②患者入院時感染癥狀明顯，入院后立即予以抗生素抗感染治療；③標(biāo)本留取不規(guī)范；④培養(yǎng)系統(tǒng)不完善等。病原體分析顯示革蘭陰性菌是透析患者最常見病原體，其中腸桿菌屬和銅綠假單胞菌最為常見。革蘭陽性菌感染患者最常見的病原體是葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌是其中的典型代表。此外還有少數(shù)患者為抗酸桿菌、支原體及病毒感染。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)感染及泌尿系感染多為革蘭陰性桿菌感染所致，腹膜炎革蘭陰性桿菌與革蘭陽性球菌感染概率基本一致，皮膚感染多為革蘭陽性球菌所致，故對于新入院感染患者可經(jīng)驗(yàn)性選擇有針對性的抗生素抗感染治療，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素治療。此外，肺部感染還可能出現(xiàn)抗酸桿菌、支原體、病毒等感染，腹膜炎及皮膚感染有可能出現(xiàn)真菌感染，故在經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療效果不佳時可考慮非常見病原體感染的可能。

有研究表明，影響透析患者感染的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、透析齡、合并糖尿病、深靜脈置管、透析方式、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平等[18～20]。本研究結(jié)果顯示，住院時間長、貧血、低蛋白、肌酐、血鈉、血鎂及血磷值與感染發(fā)生相關(guān)，而住院時間長、低蛋白血癥及高磷血癥是住院透析患者感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此高齡、住院時間長、合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥等可用來預(yù)測住院透析患者感染風(fēng)險(xiǎn)，積極糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，縮短住院時間可減少透析患者感染發(fā)生。

綜上所述，血液透析和腹膜透析均會引起營養(yǎng)物質(zhì)物質(zhì)丟失、電解質(zhì)失衡，而腹膜透析營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)離子丟失情況較血液透析更嚴(yán)重，需要更大量補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和礦物質(zhì)。影響住院透析患者感染的危險(xiǎn)因素主要有高齡、住院時間長、合并糖尿病、貧血、低蛋白、肌酐、血鈉、血鎂及血磷值，其中住院時間長、低蛋白血癥及高磷血癥是此類患者感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需積極糾正低蛋白血癥，縮短住院時間以達(dá)到減少感染發(fā)生率、改善患者生存質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源的目的。住院透析患者發(fā)生感染的最常見部位為呼吸道，血液透析者還有導(dǎo)管和泌尿系感染比較常見，腹膜透析則為腹膜和泌尿系；病原體主要為革蘭陰性菌。

本研究為單中心、小樣本研究，納入的研究對象僅為2018年1～12月的住院患者，未納入門診規(guī)律透析患者，所納入的臨床指標(biāo)有限，此外本研究為回顧性研究，在研究中難免有信息遺漏且無法彌補(bǔ)，都可能導(dǎo)致發(fā)生分析誤差。結(jié)合既往大量臨床研究，高齡、合并糖尿病、合并深靜脈置管也是透析患者發(fā)生感染的高危因素，因此對高齡、合并糖尿病及合并深靜脈置管的患者要高度警惕感染的發(fā)生，縮短患者住院時間，及時合理應(yīng)用抗生素以及營養(yǎng)支持可減少患者感染風(fēng)險(xiǎn)，減少住院費(fèi)用，改善患者生存質(zhì)量。