戴春雷 呂彥天 單月宏 彭 勇 謝永明 臧 蔚

根據(jù)2018年的權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查，肺癌是全球發(fā)生率最高的癌癥，約占全部癌癥發(fā)生人數(shù)的11.6%[1]。近5年的數(shù)據(jù)顯示，我國每年肺癌的新發(fā)病例及病死率均位居所有惡性腫瘤的首位[2，3]。目前視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)已成為肺癌患者施行手術(shù)治療的最常用的手術(shù)方式[4]。隨著國內(nèi)外胸外科專家手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高以及微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷優(yōu)化，單孔VATS(single-port VATS)已從最初的楔形切除發(fā)展到肺葉切除、全肺切除、肺段切除以及袖狀切除等[5～7]。術(shù)后切口愈合不良是現(xiàn)代外科術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，在臨床實(shí)際工作中常難以避免發(fā)生。目前國內(nèi)外少有針對肺癌患者施行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險預(yù)測模型的報道。因此，本研究回顧性分析筆者醫(yī)院收治的120例肺癌患者(均施行單孔VATS手術(shù))的臨床資料，旨在建立肺癌患者施行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險預(yù)測模型，以期為今后相關(guān)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:采用回顧性研究方法，收集2017年1月～2019年6月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸心外科收治的施行單孔VATS手術(shù)的肺癌患者120例(患者年齡22～86歲，男性63例，女性57例)，其中發(fā)生術(shù)后切口愈合不良的共有19例，作為病例組(男性10例，女性9例)，未發(fā)生術(shù)后切口愈合不良的共有101例，作為對照組(男性53例，女性48例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；②腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③無單孔VATS手術(shù)禁忌；④既往無胸部手術(shù)史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開胸;②合并嚴(yán)重冠心病、心力衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;③腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④無法耐受單孔VATS手術(shù);⑤肝臟、腎臟功能、凝血功能有異常；⑥患者及家屬不予以配合診治的患者。

2.方法及觀察指標(biāo)：通過調(diào)閱住院電子病歷獲得相關(guān)的臨床資料及輔助檢查結(jié)果，并記錄在自制的調(diào)查表資料中。結(jié)局指標(biāo)為是否發(fā)生切口愈合不良。觀察指標(biāo)包括：性別、年齡、營養(yǎng)狀況、高血壓、糖尿病、拔除胸管時間、TNM分期、病理類型。切口愈合不良的評估標(biāo)準(zhǔn)主要參照文獻(xiàn)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)狀況的評估標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]中的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.量化賦值:入選的8個觀察指標(biāo)中，年齡與拔除胸管時間屬于計(jì)量資料且呈非正態(tài)分布。為了使本模型的解釋結(jié)果更具有臨床指導(dǎo)意義，分別以年齡與拔除胸管時間的中位數(shù)為界，將其轉(zhuǎn)換為分類變量，具體量化賦值詳見表1。

表1 觀察指標(biāo)量化賦值

2.單因素分析:年齡(χ2=14.070，P=0.000)、營養(yǎng)狀況(χ2=11.083，P=0.001)、糖尿病(χ2=5.453，P=0.020)、拔除胸管時間(χ2=5.065，P=0.024)等觀察指標(biāo)與發(fā)生手術(shù)切口愈合不良有關(guān)，詳見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

3.Logistic回歸模型的構(gòu)建和結(jié)果:根據(jù)單因素分析的結(jié)果，最終將年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、拔除胸管時間等4個因素納入二元Logistic回歸模型。先檢驗(yàn)4個因素之間是否存在多重共線性，結(jié)果提示各因素容差均>0.1，方差膨脹因子(VIF)均<10，證明各因素間不存在多重共線性，詳見表3。采用進(jìn)入法建立回歸模型，最終的模型結(jié)果顯示，年齡(OR=6.902，95% CI：1.358～35.071，P=0.020)，營養(yǎng)狀況(OR=3.698，95% CI：1.136～12.035，P= 0.030)，糖尿病(OR=5.946，95% CI：1.815～19.475，P=0.003)等3個因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明它們是肺癌患者行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的獨(dú)立危險因素。最終的Logistic回歸方程為：Logistic(P)=-4.720+1.932×年齡(≥60歲:1；<60歲：0)+1.308×營養(yǎng)狀況(營養(yǎng)不良:1；正常：0)+1.783×糖尿病(有：1；無：0),詳見表4。

表3 各因素多重共線性檢驗(yàn)

表4 Logistic多因素分析

4.驗(yàn)證數(shù)學(xué)預(yù)測模型并繪制ROC曲線:模型系數(shù)的Omnibus檢驗(yàn)顯示,χ2=29.973，P=0. 000；最大似然比檢驗(yàn)顯示最大似然對數(shù)值=74.882，考克斯-斯奈爾R2=0.221，內(nèi)戈?duì)柨芌2=0.379，R2均<1；霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)顯示，χ2=9.318，P=0.231。通過以上結(jié)果，可從多方面證明，本模型擬合情況良好，Logistic模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用MedCalc_v12.3軟件繪制ROC曲線(圖1)，顯示AUC為0.843，95% CI為0.765～0.903，P=0.000。Youden指數(shù)為0.5347，敏感度為100%，特異性為53.47%，提示模型效果良好，結(jié)果可靠。

圖1 肺癌患者實(shí)行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險預(yù)測ROC曲線圖

討 論

單孔VATS手術(shù)是在傳統(tǒng)多孔VATS技術(shù)上的一種改良，相比于傳統(tǒng)VATS，單孔VATS手術(shù)具有切口少、減輕胸壁手術(shù)創(chuàng)傷、減輕疼痛、減少拔除胸管時間、加速康復(fù)時間等優(yōu)點(diǎn)[10～16]。盡管單孔VATS手術(shù)具有如此多的優(yōu)勢，但其術(shù)后仍無法避免發(fā)生切口愈合不良，相對傳統(tǒng)多孔手術(shù)觀察孔留置引流管，單孔手術(shù)由于只有1個操作孔，引流管直接留置于操作孔內(nèi)，對手術(shù)切口愈合的影響更大，發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險也更高。

本研究先通過單因素分析，從眾多觀察指標(biāo)中篩選出年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、拔除胸管時間等4個因素與肺癌患者施行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良有關(guān)。進(jìn)一步利用二分類Logistic回歸的方法來評估這4個因素對肺癌患者施行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的影響。最終，得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的4個因素中，年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病等3個因素是肺癌患者行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的獨(dú)立危險因素。年齡(OR=6.902，95% CI：1.358～35.071，P=0.020)、營養(yǎng)狀況(OR=3.698，95% CI：1.136～12.035，P=0.030)、糖尿病(OR=5.946，95% CI：1.815～19.475，P=0.003)等3個因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明它們是肺癌患者行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的獨(dú)立危險因素。其中，年齡≥60歲的患者發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險是年齡<60歲患者的6.902倍；營養(yǎng)不良患者發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險是營養(yǎng)正?；颊叩?.698倍；有糖尿病的患者發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險是無糖尿病的患者的5.946倍。而拔除胸管時間不是肺癌患者行單孔VATS術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的獨(dú)立危險因素(OR=1.661，95% CI：0.516～5.346，P=0.395)。這與國內(nèi)外一些研究結(jié)果基本一致。高齡患者自身愈合能力差，且術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此年齡大的患者出現(xiàn)切口不愈合的風(fēng)險相對更大[17,18]。

Brem等[19]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者傷口愈合不良與100多個生理因素有關(guān)，包括新生血管及新生肉芽組織數(shù)量的降低、生長因子合成的減少等，最終對傷口愈合造成負(fù)面影響。切口愈合所需的主要營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、微量元素等，因此營養(yǎng)不良可顯著延長傷口的愈合時間[8]。本研究構(gòu)建模型的ROC曲線下面積為0.843，回歸模型結(jié)果可靠。

結(jié)合本研究結(jié)果，對伴有高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病肺癌患者提示臨床醫(yī)生更應(yīng)警惕其術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險可能。在術(shù)前更應(yīng)做好預(yù)防準(zhǔn)備工作，如積極改善患者的營養(yǎng)狀況，請內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助將患者的血糖維持在正常的范圍內(nèi)等。此外通過縫合方式縫合材料的改良等減少切口愈合不良的發(fā)生也是值得探討研究的。本研究屬于回顧性研究，納入研究的樣本量偏少，這在一定程度上會造成結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有大樣本量的隨機(jī)對照研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。