陳程哲 李會芳 任益鋒 孫習文 洪道先 鄭孝振

2019年，國家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌在女性中發(fā)生率居首位。我國城市居民乳腺癌病死率增長38.1%，乳腺癌已成為威脅女性健康最常見的疾病，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]。目前，手術切除仍是治療乳腺癌的重要方法。據(jù)報道，2/3接受乳腺癌手術的女性在術后會發(fā)展為慢性疼痛[2]。術后急性疼痛是慢性疼痛的主要危險因素之一，多發(fā)生在術后24h內[3，4]。應用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛常見的方式有胸段硬膜外阻滯、胸椎神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等。Blanco提出的超聲引導下胸神經(jīng)Ⅱ(pectoral nerves Ⅱ, Pecs Ⅱ)阻滯一種筋膜間隙阻滯技術[5]。臨床證據(jù)顯示，Pecs Ⅱ阻滯用于乳腺癌改良根治術有良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。豎脊肌平面(erector spinae plane, ESP)阻滯作為近兩年來新興的軀干神經(jīng)阻滯技術操作簡便，阻滯范圍廣，備受眾研究者的追捧。有報道稱ESP阻滯用于乳腺癌手術可以減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量[7]。本研究通過探討超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯和ESP阻滯在乳腺癌改良根治術后的鎮(zhèn)痛效果為臨床上選擇合適的麻醉方式提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.病例選擇及一般資料:選擇2018年6月～2019年6月在筆者醫(yī)院行單側乳腺癌改良根治術的患者90例，患者年齡18～70歲，體重指數(shù)(BMI)<30kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證(穿刺部位感染、局部麻醉藥過敏史、凝血障礙、使用抗凝藥物)，精神或神經(jīng)疾病史，胸部存在感覺異常者，乙醇或阿片類藥物濫用者，慢性疼痛病史，嚴重心肺功能障礙，肝臟或腎臟功能明顯異常者，中途退出本研究者。本研究已獲得河南大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(2018LW016)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1900020882)，患者均簽署知情同意書。

2.分組：采用數(shù)字表法將符合納入標準的患者隨機分為3組，即超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯組(P組)，超聲引導下ESP阻滯組(E組)以及對照組(C組)，每組30例。

3.麻醉方法:所有患者術前常規(guī)禁食禁飲?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)面罩吸氧，監(jiān)測心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳壓(ET CO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，開放外周靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸林格液體6～8ml/(kg·h)，靜脈注射咪達唑侖1mg鎮(zhèn)靜。由一名對試驗分組不知情且不參與術后數(shù)據(jù)收集的高年資麻醉醫(yī)生在麻醉誘導前行超聲引導下神經(jīng)阻滯操作，P組患者接受超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯，E組患者接受超聲引導下ESP阻滯，C組不接受任何神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯操作完成后進行麻醉誘導，依次靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，面罩給氧3min，滿足插管條件后，置入合適型號的喉罩連接麻醉機行機械通氣，控制呼吸頻率在10～12次/分鐘，潮氣量6～8ml/kg，術中ET CO2維持在35～45mmHg之間。術中麻醉的維持：持續(xù)吸入七氟醚1.0%～2.0%，間斷靜脈注射舒芬太尼5μg，維持NIBP、HR在基礎值的±20%內，BIS在40～60之間，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨5mg維持術中肌肉松弛。手術結束前15min，靜脈滴注鹽酸托烷司瓊注射液5mg預防術后惡心、嘔吐，靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇60mg預防術后疼痛，術畢停止吸入七氟烷；待患者自主呼吸恢復，意識清醒后拔除喉罩。術后，使用數(shù)字疼痛評分(numerical rating scales, NRS)評估疼痛程度(0分，表示無痛； 10分，表示可以想象的最痛程度)，若NRS≥4時，肌內注射嗎啡5mg的進行補救性鎮(zhèn)痛。P組患者取仰臥位，患側上肢外展，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，將超聲高頻線陣探頭置于手術側鎖骨中外1/3水平處，識別出腋動脈、腋靜脈，探頭繼續(xù)向遠端腋窩方向移動，在第3和第4肋骨水平，識別出胸大肌、胸小肌、前鋸肌，采用平面內技術進針，當確認針尖在胸大肌與胸小肌之間時，回抽無血、無氣體后注入0.25%羅哌卡因10ml，繼續(xù)進針至胸小肌和前鋸肌之間，回抽無血、無氣體后，注入0.25%羅哌卡因15ml。E組患者取健側臥位，穿刺部位皮膚常規(guī)消毒，將超聲高頻線性探頭縱向置于C7棘突水平，之后向下移動至T5棘突水平，將探頭旋轉90°后，向手術側脊柱旁開3cm，識別出T5橫突，表面依次覆蓋有豎脊肌、菱形肌以及斜方肌，采用平面內技術，當穿刺針的針尖觸及T5橫突骨質時，回抽無血、無氣體后，將0.25%羅哌卡因25ml注入橫突和豎脊肌筋膜間隙。

4.觀察指標：由一名對分組不知情的麻醉醫(yī)生觀察并記錄3組患者術后3、6、12、24h的NRS疼痛評分；記錄術中舒芬太尼用量，術后24h是否需要補救鎮(zhèn)痛(NRS≥4)，術后24h嗎啡用量；記錄術后發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等阿片類藥物相關不良反應的例數(shù)；記錄神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥如血管損傷、氣胸等。

結 果

1.一般情況:本研究共納入90例患者，3組患者的年齡、ASA分級、BMI等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 患者一般情況比較

2.疼痛相關指標:術中舒芬太尼用量C組(33.4±3.4μg)顯著高于P組(26.1±3.1μg)和E組(27.6±3.1μg)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-8.742，P=0.000；t=-6.957，P=0.000)，P組低于E組，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.888，P=0.064)。術后24h補救鎮(zhèn)痛例數(shù)P組3例顯著少于E組10例和C組13例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.812，P=0.028；χ2=8.523，P=0.004)，E組少于C組，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.635，P=0.426)。術后24h嗎啡用量P組(0.7±1.7mg)顯著低于C組(2.3±2.9mg)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.734，P=0.008)，P低于E組(1.8±2.8mg)，E組低于C組，差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.952，P=0.056；t=-0.687，P=0.495)，詳見表2。術后3、6、12、24h 的NRS評分P組分別為0.7±0.7、1.4±0.7、1.6±0.6、1.7±0.6，E組分別為1.2±0.7、2.1±0.7、2.2±0.9、1.7±0.5，C組分別為1.4±0.8、2.4±0.6、2.4±0.9、1.8±0.4。術后3、6、12h 的NRS評分P組顯著低于E組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.833，P=0.006；t=-3.851，P=0.000；t=-2.876，P=0.006。t=-3.409，P=0.001；t=-5.581，P=0.000；t=-4.619，P=0.000)，而E組低于C組，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.872，P=0.387；t=-1.617，P=0.111；t=-0.846，P=0.401)；24h的NRS評分3組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.000，P=1.000;t=-1.276，P=0.207;t=-1.372，P=0.175),詳見表3。

表2 3組患者術中舒芬太尼用量、術后24h補救鎮(zhèn)痛及術后嗎啡用量的比較

與C組比較，*P<0.05；與P組比較,#P<0.05

表3 3組患者不同時間點NRS評分比較

與P組比較,*P<0.05

3.不良反應及并發(fā)癥：術后24h不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。3組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥。

表4 3組患者術后不良反應發(fā)生情況的比較[n(%)]

討 論

乳腺癌慢性術后疼痛是指乳腺癌術后超過3個月的前胸壁、腋窩及上臂部位的感覺異?；蚧萌橥?，其隨著乳腺癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者術后生活質量[2，8]。臨床中以阿片類藥物為主的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，雖然能夠為術后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但其相關不良反應如惡心、嘔吐、眩暈等發(fā)生率高，影響患者術后早期康復[9]。對于術后疼痛程度不高的手術，可以采用區(qū)域神經(jīng)阻滯技術聯(lián)合手術結束前靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥以達到術后滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，手術結束前靜脈滴注的酮鉻酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥，能夠抑制前列腺素合成，降低圍術期炎性刺激引起的疼痛，減少術后阿片類藥物用量，保護免疫功能[10]。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術是多模式鎮(zhèn)痛方案中重要的一部分，不僅能夠有效緩解術后疼痛，減少阿片類藥物的使用，降低慢性疼痛的發(fā)生率，甚至能夠提高腫瘤患者術后的生存率[11～13]。

Blanco等[5]在2012年提出了改良胸肌神經(jīng)阻滯(Pecs Ⅱ阻滯)，即在胸大肌和胸小肌、胸小肌和前鋸肌間的筋膜間隙內注射局部麻醉藥物，通過阻滯胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸肋間神經(jīng)、胸內側神經(jīng)、胸外側神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，對阻滯側的前胸壁及腋窩部位提供有效的鎮(zhèn)痛，阻滯范圍為T2～T6，鎮(zhèn)痛時間達8h，為乳腺癌手術范圍提供完全鎮(zhèn)痛。Versyck等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組比較，Pecs Ⅱ阻滯能夠明顯減輕接受乳腺癌手術患者在麻醉恢復室期間的疼痛，明顯減少術后阿片類藥物使用量。Kulhari等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與胸椎旁神經(jīng)阻滯比較，接受Pecs Ⅱ阻滯的乳腺癌患者術后鎮(zhèn)痛時間顯著延長，24h嗎啡使用量更少，沒有不良反應發(fā)生。

本研究結果顯示，超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯較ESP阻滯能夠顯著降低乳腺癌改良根治術后12h的NRS評分、補救鎮(zhèn)痛例數(shù)，但術中舒芬太尼用量兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義。Altiparmak等[15]研究結果同樣顯示，在選擇性單側乳腺根治后，超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯比ESP阻滯能夠更有效地降低術后疼痛評分。與之不同的是，本研究中ESP阻滯組雖能減少術后嗎啡用量，但與Pecs Ⅱ阻滯結果比較，差異無統(tǒng)計學意義，而Altiparmak等研究結果顯示Pecs Ⅱ阻滯較ESP阻滯明顯減少了術后曲馬多用量，這可能與Altiparmak等使用了較高劑量(30ml)的0.25%布比卡因進行Pecs Ⅱ阻滯，而ESP阻滯使用了較低劑量(20ml)的0.25%布比卡因有關。王宏偉等[16]研究結果表明，術后12h內Pecs Ⅱ阻滯有較好的鎮(zhèn)痛作用，能夠減少術后阿片類藥物用量。而靜脈滴注酮鉻酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛時間持續(xù)約4～6h，這可能是術后24h內Pecs Ⅱ阻滯組嗎啡用量明顯少于對照組的主要原因。

ESP阻滯是一種新穎的筋膜間隙阻滯技術，2016年Ferore等[17]首次成功地應用于治療胸部病理性神經(jīng)疼痛。在不同注射水平進行ESP阻滯可以為腹部或胸部節(jié)段性神經(jīng)支配的范圍提供鎮(zhèn)痛[18]。在T5水平阻滯后，局部麻醉藥可以向頭尾部水平擴散，向前可能通過肋橫突孔擴散至胸椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)腹側支和背側支[19]。目前，關于ESP阻滯作用機制尚不明確。Adhikary等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在T5水平采用放射性對比染料混合物20ml進行ESP阻滯，發(fā)現(xiàn)染料可以擴散到肋間隙、硬膜外間隙和椎間孔。Gurkan等[7]在T4水平進行ESP阻滯應用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛，與對照組比較，阻滯組術后24h嗎啡消耗量明顯減少，術后總嗎啡用量減少65%，但同樣未能降低術后疼痛評分，這可能與在T4水平進行ESP阻滯，對腋窩部位鎮(zhèn)痛更完善有關[16]。本研究將0.25%的羅哌卡因25ml注射到T5橫突表面，能夠阻滯T3～T8脊神經(jīng)支配的區(qū)域，對于來源于臂叢的胸神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)似乎不起作用，這可能是ESP阻滯與Pecs Ⅱ阻滯在乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛效果差異的主要原因之一[17]。

綜上所述，超聲引導下Pecs Ⅱ阻滯較ESP阻滯具有更好的乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛效果，能夠減少圍術期阿片類藥物用量，且安全可靠。