張 旭 李曉利 張金花 白秉學(xué) 孫 沛 尹慧君 王耀輝

心血管疾病(CVD)已成為我國(guó)居民健康的主要威脅?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》指出，CVD死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾病，且CVD發(fā)生率及病死率仍處于上升趨勢(shì)[1]。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)作為目前的研究熱點(diǎn)，是CVD致殘致死的主要原因，嚴(yán)重影響健康，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，我國(guó)大力推進(jìn)心血管疾病的防治工作，雖已取得初步進(jìn)展，卻仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而腦卒中又是ASCVD致殘和死亡的主要原因[2]。流行病學(xué)研究表明，中國(guó)腦卒中發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，尤其是缺血性腦卒中，而相當(dāng)一部分缺血性腦卒中的發(fā)病，是因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成頸動(dòng)脈狹窄引起[3，4]。動(dòng)脈粥樣斑塊形成可導(dǎo)致相應(yīng)腦區(qū)供血不足，影響腦功能的發(fā)揮，引起器質(zhì)性改變。尤其是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，與缺血性腦卒中密切相關(guān)[5，6]。因此，探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展、危險(xiǎn)因素、定期監(jiān)測(cè)有重要意義。

動(dòng)脈血管超聲診斷在評(píng)價(jià)亞臨床動(dòng)脈硬化和全身動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)中已成為越來(lái)越重要的方法及“窗口”，有證據(jù)顯示超聲發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊可獨(dú)立預(yù)測(cè)中老年人未來(lái)發(fā)生缺血性心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，且與冠心病事件、缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[7，8]。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是一種由遺傳因素及環(huán)境因素共同作用的疾病，其中環(huán)境因素在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病病因?qū)W中所占比重達(dá)2/3之多?；趧?dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生與發(fā)展起于幼年時(shí)期，發(fā)病于中老年之后的認(rèn)識(shí)，因此，本課題組于2011年10月～2012年12月期間，對(duì)年齡18～59歲的健康體檢人群頸動(dòng)脈斑塊形成的相關(guān)因素進(jìn)行了探索。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選擇2011年10月～2012年12月期間在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心的體檢中心行健康查體的對(duì)象610例，其中男性472例(77.4%)，女性138例(22.6%)，患者年齡18～59歲，平均年齡為47.00±7.13歲。

2.問(wèn)卷調(diào)查：所有的對(duì)象均進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括：①社會(huì)學(xué)特征：年齡、性別、體重、身高、腹圍等；②生活方式：吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等；③疾病狀況：高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、病程及用藥情況。

3.頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)使用GE Vivid 7型彩色多普勒超聲儀，線(xiàn)陣式探頭頻率(7～10)MHz，對(duì)頸動(dòng)脈起始段至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段前進(jìn)行連續(xù)縱切和橫切掃描，依次為頸總動(dòng)脈、其分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈，并進(jìn)行彩色及頻譜多普勒檢查，觀(guān)察并記錄管腔內(nèi)徑、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、有無(wú)斑塊情況。

4.生化檢驗(yàn):采集晨起空腹靜脈血液4ml，檢測(cè)空腹血糖(GLU)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

結(jié) 果

1.一般臨床資料比較:根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，分為有頸動(dòng)脈斑塊組48例、無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組562例，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將高危因素在兩組中比較后發(fā)現(xiàn)，兩組在運(yùn)動(dòng)、體重指數(shù)、靜息心率、高血壓病史、高脂血癥病史、尿素氮、肌酐、血脂4項(xiàng)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余年齡、男性比例、腹圍、吸煙史、飲酒史、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、舒張壓、糖尿病、空腹血糖、尿酸水平以及既往接受過(guò)降壓藥、降糖藥和他汀類(lèi)降脂藥在有頸動(dòng)脈斑塊組均高于無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組(P<0.05，表1)。

2.Logistic回歸分析斑塊的危險(xiǎn)因素:本研究主要目的為調(diào)查中青年體檢人群斑塊形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，因此用藥史等干預(yù)手段不能納入最后的Logistic回歸分析，故將其作為混雜因素排除。后采用向后逐步回歸方法，篩查因變量斑塊發(fā)生與否與自變量年齡、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)與否、體重指數(shù)、既往病史(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和尿酸)等因素的相關(guān)性，結(jié)果顯示年齡(OR=1.169,95 CI:1.099～1.243，P=0.000)、吸煙(OR=2.949,95% CI:1.548～5.617，P=0.001)和平均動(dòng)脈壓(OR=1.024,95 CI:1.003～1.046，P=0.022)與青中年人群合并斑塊的發(fā)生高度相關(guān)，是其危險(xiǎn)因素(表2)。

3.Logistic回歸模型對(duì)斑塊形成預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估:根據(jù)方程logit(p)= 0.0156×年齡+1.081×吸煙+0.024×平均動(dòng)脈壓-13.314建立模型，ROC曲線(xiàn)下面積為0.814(95%CI:0.759～0.869)，敏感度為87.5%，特異性為67.3%。

表1 有頸動(dòng)脈斑塊與無(wú)頸動(dòng)脈斑塊患者的一般臨床資料比較

表2 Logistic回歸分析斑塊的危險(xiǎn)因素

討 論

2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)體檢評(píng)估學(xué)組公布了《中國(guó)健康體檢報(bào)告》，收集全國(guó)65家健康體檢中心超過(guò)約230余萬(wàn)人次的體檢數(shù)據(jù)，分析結(jié)果顯示，我國(guó)體檢人群十大疾病及異常檢出率中，心血管及代謝指標(biāo)異常檢出率占50%以上[9]。在健康體檢中檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊也已廣泛開(kāi)展，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈的規(guī)范檢查，盡早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，并進(jìn)行積極的臨床干預(yù)，可有效降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生。中國(guó)已出臺(tái)了多項(xiàng)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查相關(guān)共識(shí)和規(guī)范，建議正常人群進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，以篩查心腦血管疾病[10,11]。

有研究顯示，吸煙是心腦血管疾病(頸動(dòng)脈粥樣硬化)的重要危險(xiǎn)因素， 也是頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈狹窄率≥50%發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。吸煙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，其機(jī)制可能與血管內(nèi)皮損傷、致動(dòng)脈粥樣硬化的脂類(lèi)增加、LDL-C和HDL-C的水平失調(diào)等相關(guān)[13]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，吸煙與不良事件發(fā)生顯著相關(guān)。因此，鼓勵(lì)戒煙，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

在高血壓患者中，評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，特別是檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的。頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和粥樣斑塊均可預(yù)測(cè)心血管事件。也有研究發(fā)現(xiàn)，血壓與頸動(dòng)脈斑塊的形成顯著相關(guān)(OR=1.731，P=0.041)[14]。本研究亦證實(shí)，血壓與頸動(dòng)脈斑塊的形成顯著相關(guān)。因此，生活中提倡人群減重降壓或堅(jiān)持服藥，長(zhǎng)期控制血壓達(dá)標(biāo)，從而保證更大程度的健康。

本研究納入的人群為年齡18～59歲的青中年行健康體檢的人群，由于年齡本身是心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，因此隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈斑塊的厚度逐漸增加，心血管疾病的整體風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，斑塊和年齡顯著相關(guān)，年齡越高，風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。年齡是頸動(dòng)脈粥樣硬化最大的危險(xiǎn)因素，增齡會(huì)使頸動(dòng)脈血管壁發(fā)生生理性變化[16,17]。也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者頸動(dòng)脈斑塊鈣化程度顯著增加，但是年齡與斑塊不穩(wěn)定性的關(guān)聯(lián)并不確切[18]。本研究顯示，增齡與不良事件發(fā)生顯著相關(guān)。但年齡是不可逆轉(zhuǎn)的因素，呼吁人群健康飲食，合理運(yùn)動(dòng)，保持良好和樂(lè)觀(guān)的心態(tài)。

目前在對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究中，日本一項(xiàng)大樣本橫斷面研究發(fā)現(xiàn)尿酸與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊之間存在顯著相關(guān)性，尿酸被發(fā)現(xiàn)是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)幅度大的患者更容易發(fā)生血管病變，加速動(dòng)脈斑塊形成。高脂血癥合并頸動(dòng)脈粥樣硬化在臨床上較為常見(jiàn)，降脂對(duì)高脂血癥以及減緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展尤為關(guān)鍵，已有一些研究證實(shí)了動(dòng)脈粥樣硬化的存在與高脂血癥有一定相關(guān)性[19]。但在本研究的結(jié)果分析中，高脂血癥、尿酸及糖尿病與斑塊形成相關(guān)性不明顯。由于本研究屬于小樣本量的觀(guān)察性研究，且均為健康體檢人群，故斑塊檢出率僅為9.7%，較低的檢出率可能會(huì)影響到研究的結(jié)果。但是，從另外一個(gè)角度講，研究結(jié)果產(chǎn)生在無(wú)外界干預(yù)因素的介入，反應(yīng)了真實(shí)人群的狀態(tài)，因此結(jié)論更為可靠、具有一定的可操作性。

本研究結(jié)果表明，頸動(dòng)脈斑塊的形成是多因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果，除年齡是不可改變的因素外，吸煙、高血壓是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還是可以通過(guò)生活方式的調(diào)整預(yù)防斑塊及遠(yuǎn)期事件的發(fā)生。隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，斑塊的發(fā)生率越來(lái)越高，動(dòng)脈粥樣硬化越來(lái)越年輕化。應(yīng)早期積極采取綜合的措施來(lái)干預(yù)這些危險(xiǎn)的因素，有效地防止和減少心腦血管方面疾病的發(fā)生。

綜上所述，本研究以青中年行健康體檢的人群為研究對(duì)象，對(duì)人群頸動(dòng)脈斑塊的形成與影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了篩查，結(jié)果表明增齡、吸煙、高血壓是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素，具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。其意義在于：(1)通過(guò)研究表明年齡、吸煙、高血壓在頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生中存在差異，為不同年齡段、是否吸煙和不同血壓水平的患者預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的管理提供了科學(xué)依據(jù)。(2)年齡逐漸增加、吸煙、高血壓是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的高危因素，危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)的核心價(jià)值和意義在于，為制定一級(jí)、二級(jí)預(yù)防策略提供依據(jù)。(3)頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生與遠(yuǎn)期動(dòng)脈粥樣硬化等血管事件及全因性死亡事件高度相關(guān)，應(yīng)早預(yù)防，降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。