張曉華

(安陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 455000)

剖宮產(chǎn)是一種解決難產(chǎn)、母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的有效措施，在我國(guó)孕婦選擇剖宮產(chǎn)十分常見(jiàn)，導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，尤其是隨著二胎政策的開(kāi)放，有生育要求的婦女明顯增多，導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦激增[1]。但多數(shù)產(chǎn)婦并無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征，對(duì)于無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌的孕婦應(yīng)予以試產(chǎn)機(jī)會(huì)，提倡自然分娩，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，避免剖宮產(chǎn)的術(shù)中損傷[2]。本研究通過(guò)回顧瘢痕子宮再妊娠并進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦作為研究對(duì)象，分析影響陰道試產(chǎn)的因素，為產(chǎn)科指導(dǎo)陰道試產(chǎn)提供信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年3月至2019年3月本院產(chǎn)科待產(chǎn)的瘢痕子宮再妊娠行陰道試產(chǎn)失敗的80例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單胎、頭位，且無(wú)嚴(yán)重合并癥；(2)無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥；(3)曾進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，切口無(wú)延裂，無(wú)感染；(4)本次懷孕距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔超過(guò)2年；(5)孕婦及其家屬同意試產(chǎn)；(6)陰道試產(chǎn)前均進(jìn)行評(píng)估，完善相關(guān)檢查；(7)認(rèn)知功能良好，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦年齡≥40歲；(2)本次懷孕距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)10年。按照1∶1在同時(shí)間段內(nèi)非瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)成功的80例產(chǎn)婦為對(duì)照組。入組條件符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集兩組的研究對(duì)象分娩前的資料，包括對(duì)象的基礎(chǔ)資料，如年齡、孕周、孕前體重、分娩前體重、是否有引產(chǎn)史、宮頸Bishop評(píng)等項(xiàng)目。同時(shí)比較兩組分娩時(shí)的各產(chǎn)程時(shí)間，記錄會(huì)陰切開(kāi)、會(huì)陰撕裂及陰道助產(chǎn)使用率概況。最后比較患者的心理狀態(tài)，采用妊娠壓力量表評(píng)估本次妊娠壓力，以1分、2分、3分、4分為截點(diǎn)分為無(wú)壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)估研究對(duì)象的焦慮、抑郁情況，焦慮、抑郁量表各包含7個(gè)條目，總分21分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。采用社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)價(jià)孕婦的社會(huì)支持情況，該量表包括10個(gè)條目，總分40分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；各產(chǎn)程時(shí)間以四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；妊娠壓力為等級(jí)資料，采用Ridit分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。對(duì)可疑影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象分娩前一般資料比較 分娩前，兩組的年齡、孕周、身高、孕前體重、分娩前體重及引產(chǎn)史、宮頸bishop評(píng)分等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組研究對(duì)象分娩情況比較 結(jié)果顯示兩組的第一產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間及會(huì)陰撕裂情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰切開(kāi)率、陰道助產(chǎn)使用率均顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組研究對(duì)象分娩前一般資料比較

表2 兩組研究對(duì)象分娩情況比較

2.3 兩組研究對(duì)象心理狀態(tài)評(píng)估比較 觀察組的妊娠壓力、醫(yī)院焦慮評(píng)分、醫(yī)院抑郁評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且社會(huì)支持評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 影響瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)可行性的影響因素分析 選取上述影響因素進(jìn)行賦值，結(jié)果顯示會(huì)陰切開(kāi)、陰道助產(chǎn)對(duì)瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)可行性無(wú)明顯影響，但第二產(chǎn)程時(shí)間、妊娠壓力、社會(huì)支持度、焦慮等是影響陰道試產(chǎn)可行性的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組研究對(duì)象心理狀態(tài)評(píng)估比較

表4 影響瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)可行性的影響因素分析

3 討 論

2013年我國(guó)提出二胎政策，并在2016年全面實(shí)施，在該政策背景下，我國(guó)孕婦不斷增加，不僅產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員面臨著巨大的壓力，而且高危妊娠孕婦的數(shù)量同時(shí)激增，其中就包括瘢痕子宮再次妊娠的孕婦[3]。本文的瘢痕子宮是指孕婦有既往孕史并進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦，如果孕婦選擇經(jīng)陰道分娩，孕婦將面臨著子宮破裂及大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)既往剖宮史的瘢痕子宮孕婦而言，如果再妊娠時(shí)間與末次手術(shù)時(shí)間間隔時(shí)間短于2年，是不應(yīng)進(jìn)行陰道分娩的。但現(xiàn)狀是針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，絕大多數(shù)都進(jìn)行剖宮產(chǎn)，出現(xiàn)“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”現(xiàn)象[4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)院技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，只要瘢痕子宮妊娠孕婦在分娩前進(jìn)行有效評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)引產(chǎn)過(guò)程，孕婦是可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)[5-6]。本院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員經(jīng)不斷學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流，認(rèn)為瘢痕子宮在符合條件的情況下應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但本院的實(shí)際情況是2018年1月至2019年1月本院區(qū)總剖宮產(chǎn)率為43.83%(629/1435)，剖宮產(chǎn)孕婦中有40.22%(253/629)是瘢痕子宮再妊娠的患者，目前瘢痕子宮再妊娠行陰道試產(chǎn)的并不多，除去自身?xiàng)l件不允許進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦，有關(guān)陰道試產(chǎn)的普及率并不樂(lè)觀。為此，筆者進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，收集2015年3月至2019年3月本院區(qū)陰道試產(chǎn)失敗的孕婦為研究對(duì)象，并按照1∶1的配比原則，以瘢痕子宮再妊娠行陰道試產(chǎn)成功的孕婦為研究對(duì)象，分析影響本院瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)的可行性分析。結(jié)果顯示，兩組研究對(duì)象的一般資料資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通常情況下，如果孕婦在懷孕后體重激增，可能會(huì)引起糖尿病、高血壓，同時(shí)也會(huì)造成巨大兒，增加分娩難度；其次是宮頸成熟度，如果宮頸不成熟，引產(chǎn)往往不成功，且本院采用的是Bishop評(píng)分，是宮頸成熟度評(píng)分的常用方法，但上述均無(wú)顯著差異，說(shuō)明本院在陰道試產(chǎn)前的預(yù)估評(píng)分比較完善。另外，比較兩組分娩情況及心理狀態(tài)，顯示觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且孕婦多進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)，并進(jìn)行陰道助產(chǎn)，分析原因，一般來(lái)說(shuō)經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間比較短，但孕婦的體質(zhì)、心理因素均會(huì)影響第二產(chǎn)程，宮縮控制不佳，繼而增加了會(huì)陰切開(kāi)率，并進(jìn)行陰道助產(chǎn)，且本研究顯示觀察組的各項(xiàng)心理評(píng)分與對(duì)照組均存在顯著差異，故筆者認(rèn)為，從醫(yī)護(hù)角度看，可能是分娩前對(duì)產(chǎn)婦再三強(qiáng)調(diào)陰道試產(chǎn)可能的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致孕婦心理緊張有關(guān)；從孕婦角度看，可能是對(duì)陰道試產(chǎn)方式并不十分信任；從社會(huì)層次講，可能與醫(yī)療法律法規(guī)不健全制約了產(chǎn)科醫(yī)師的臨床治療選擇以及孕婦對(duì)自主選擇權(quán)。

總之，影響瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)可行性的因素較多，可能與第二產(chǎn)程時(shí)間，以及妊娠壓力及社會(huì)支持度、焦慮抑郁等心理狀態(tài)因素有關(guān)，因此臨床還需加強(qiáng)該技術(shù)的宣教，同時(shí)做好心理護(hù)理。