陳思佳，劉學(xué)彬，張 慧，陳 蔚，楊 姣，袁 莉

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

功能性便秘為非器質(zhì)性原因?qū)е碌臒o(wú)法排便或排便困難，并通過(guò)相關(guān)檢查排除其他原因引起的繼發(fā)便秘[1]，多為盆底失弛緩綜合征肌功能紊亂、喪失協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)所致，而此類(lèi)患者根據(jù)其主訴、癥狀及肛檢結(jié)果，很難對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。本研究旨在應(yīng)用盆底超聲檢查，分析盆底失弛緩綜合征便秘女性盆底肌運(yùn)動(dòng)特征，尋找診斷盆底失弛緩綜合征便秘的可靠診斷指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年7月于我院行盆底超聲檢查的女性64例，按是否盆底失遲緩綜合征便秘，分為盆底失遲緩綜合征便秘組與非便秘組。其中盆底失遲緩綜合征便秘組30例，年齡23～37歲[(29.00 ± 6.65)歲]，納入標(biāo)準(zhǔn)(三點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿(mǎn)足)：①以排便困難為主訴；②肛門(mén)指檢Valsalva動(dòng)作時(shí)肛管不松弛反而收縮；③臨床診斷為盆底失遲緩綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除引起便秘的器質(zhì)性病變(包括肛腸、泌尿、婦科等)；②排除引起繼發(fā)便秘的其他問(wèn)題(包括飲食習(xí)慣、精神心理因素)；③排除直腸膨出、腸疝、直腸內(nèi)腸套疊及直腸脫垂等盆底松弛病變引發(fā)便秘的病例。非便秘組34例，年齡24～40歲[(28.80 ± 5.53)歲]。兩組受檢者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 儀器與方法采用美國(guó)GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部容積探頭，頻率為4～8 MHz。受檢者取仰臥截石位，暴露會(huì)陰，于排尿后10分鐘內(nèi)接受檢查。對(duì)受檢者進(jìn)行靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作、盆底收縮動(dòng)作三個(gè)時(shí)相的規(guī)范化盆底超聲檢查，并進(jìn)行本研究相關(guān)參數(shù)測(cè)量：①盆底二維標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，分別于靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后測(cè)量肛提肌裂孔前后徑、肛直腸角角度；②以盆底二維標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面為初始平面，啟動(dòng)四維Render模式，獲取靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后肛提肌裂孔軸平面容積圖，分別測(cè)量?jī)蓵r(shí)相肛提肌裂孔橫徑及面積。觀察Valsalva動(dòng)作過(guò)程中，肛提肌裂孔形態(tài)變化。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：①Valsalva動(dòng)作有效標(biāo)準(zhǔn)：盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)，持續(xù)時(shí)間≥6秒；②肛提肌裂孔軸平面容積圖采集標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)整容積框?qū)挾燃s0.5～1 cm，使取樣框感興趣線(xiàn)位于恥骨聯(lián)合后下緣表面到恥骨直腸肌環(huán)中心前面的連線(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0系統(tǒng)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Valsalva動(dòng)作后肛提肌運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)盆底失遲緩綜合征便秘組全部患者肛提肌裂孔面積增寬，28例(93.33%)肛直腸角角度變小，20例(66.67%)肛提肌裂孔前后徑變小，29例(96.67%)肛提肌裂孔橫徑增寬(圖1，2)；非便秘組中全部患者肛提肌裂孔橫徑及肛提肌裂孔面積增寬，30(88.24%)肛直腸角角度變大，32例(94.12%)肛提肌裂孔前后徑變大(圖3)，與非便秘組比較，盆底失遲緩綜合征便秘組Valsalva動(dòng)作后肛提肌運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為肛直腸角角度變小，肛提肌裂孔前后徑變小，肛提肌裂孔軸平面Valsalva動(dòng)作過(guò)程觀察，因裂孔面積變大，而前后徑變小，故肛提肌裂孔以左右徑增大為主。見(jiàn)表1。

圖1 盆底失弛緩綜合征便秘女性盆底正中矢狀切面超聲聲像圖 a：靜息狀態(tài)下肛直腸角角度124.02°，肛提肌裂孔前后徑48.1 mm；b：Valsalva動(dòng)作后肛直腸角角度101.25°，肛提肌裂孔前后徑41.0 mm

圖2 盆底失弛緩綜合征便秘女性肛提肌裂孔軸平面超聲聲像圖 a：靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔橫徑31.7 mm，肛提肌裂孔面積14.03 cm2；b：Valsalva動(dòng)作后肛提肌裂孔橫徑39.2 mm，肛提肌裂孔面積20.04 cm2

圖3 非便秘女性盆底正中矢狀切面超聲聲像圖 a：靜息狀態(tài)下肛直腸角角度120.51°，肛提肌裂孔前后徑45.4 mm；b：Valsalva動(dòng)作后肛直腸角角度148.19°，肛提肌裂孔前后徑47.3 mm

表1 盆底失弛緩綜合征便秘組與非便秘組Valsalva后肛提肌運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)統(tǒng)計(jì) (n)

2.2 兩組靜息狀態(tài)與Valsalva后肛直腸角與肛提肌裂孔前后徑變化便秘組靜息狀態(tài)下肛直腸角角度及肛提肌裂孔前后徑測(cè)值與Valsalva動(dòng)作后測(cè)量數(shù)值作比較分析，兩組數(shù)據(jù)均變小(P<0.05)。非便秘組靜息狀態(tài)下肛直腸角角度與Valsalva動(dòng)作后測(cè)量數(shù)值作比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑測(cè)值與Valsalva動(dòng)作后測(cè)量數(shù)值作比較分析，肛提肌裂孔前后徑變大(P<0.001)，見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)便秘的發(fā)生率為3.0%～17.6%，其中女性盆底功能障礙、盆底失弛緩綜合征所導(dǎo)致的便秘為主要原因之一。盆底失弛緩綜合征又稱(chēng)為盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌運(yùn)動(dòng)障礙，患者在排便時(shí)，發(fā)生盆底肌反射性異常，恥骨直腸肌不能正常松弛，甚至出現(xiàn)收緊及反向運(yùn)動(dòng)，繼而出現(xiàn)排便失敗、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不盡感及肛門(mén)梗阻感等多種癥狀表現(xiàn)，即使癥狀輕重不一，但也明顯降低患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致焦慮、抑郁等嚴(yán)重的精神心理障礙[2～6]。

表2 兩組肛提肌運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較分析

目前，對(duì)盆底失弛緩綜合征便秘的診斷主要依靠X射線(xiàn)排糞造影、盆底肌電圖描記以及肛腸測(cè)壓[7，8]，其中X射線(xiàn)排糞造影為首選檢查，并被認(rèn)為是診斷盆底失弛緩綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9，11]。但是，該方法患者需要作腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)暴露于X射線(xiàn)照射下，患者舒適度差；同時(shí)，該檢查方法不能顯示盆底及肛直腸肌群，更不能顯示并發(fā)現(xiàn)盆腔其他臟器異常及其與直腸、肛管的毗鄰關(guān)系。盆底失弛緩綜合征便秘是盆底功能障礙性疾病中的一種，而盆底整體理論提出，盆底是由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)組織及盆腔臟器所組成的相互關(guān)聯(lián)的肌性-彈力系統(tǒng)[12，13]，盆底超聲檢查可直觀顯示盆腔臟器及盆底肌群，二維或四維超聲動(dòng)態(tài)觀察靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作、盆底收縮動(dòng)作三個(gè)時(shí)相盆底臟器及盆底肌群的自主及相對(duì)運(yùn)動(dòng)情況、相互毗鄰關(guān)系，簡(jiǎn)便、直觀，且患者無(wú)需復(fù)雜準(zhǔn)備，舒適度高。李雪等[2]經(jīng)過(guò)對(duì)X射線(xiàn)排糞造影與經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)出口梗阻型便秘診斷效能的比較，發(fā)現(xiàn)二者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究利用盆底超聲能直觀、動(dòng)態(tài)顯示盆底肌群的特點(diǎn)，運(yùn)用經(jīng)會(huì)陰二維及四維超聲盆底檢查方法，對(duì)受檢者進(jìn)行靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作后肛直腸角、肛提肌裂孔前后徑、左右徑及面積的分別測(cè)量及動(dòng)態(tài)觀察，分析非便秘患者及盆底功能失弛緩綜合征便秘患者盆底肌運(yùn)動(dòng)特征，并進(jìn)行相互比較。發(fā)現(xiàn)盆底功能失弛緩綜合征便秘患者與非便秘患者相比，Valsalva動(dòng)作后首先是肛直腸角有明顯變小趨勢(shì)，而X射線(xiàn)排糞造影診斷盆底功能失弛緩綜合征也是通過(guò)評(píng)價(jià)肛直腸角的變化來(lái)完成的，這一點(diǎn)盆底超聲與“金標(biāo)準(zhǔn)”相符，同時(shí)徐辰一等[14，15]在研究中亦得出類(lèi)似結(jié)論；其次大部分盆底功能失弛緩綜合征便秘患者肛提肌裂孔前后徑有變小趨勢(shì)，經(jīng)會(huì)陰超聲正中矢狀切面動(dòng)態(tài)觀察，Valsalva動(dòng)作過(guò)程中肛管與乙狀結(jié)腸交界處后方、恥骨直腸肌中心位置未向背尾側(cè)移動(dòng)，未發(fā)生應(yīng)有的松弛，而是向相反方向即頭腹側(cè)移動(dòng)，導(dǎo)致肛提肌裂孔前后徑變小，即所謂的恥骨直腸肌運(yùn)動(dòng)障礙。因此，盆底超聲測(cè)量Valsalva動(dòng)作后較靜息狀態(tài)下肛直腸角變小，結(jié)合肛提肌裂孔前后徑變小，可作為診斷盆底失弛緩綜合征便秘的診斷參數(shù)。同時(shí)運(yùn)用四維超聲對(duì)肛提肌裂孔軸平面進(jìn)行Valsalva動(dòng)作過(guò)程觀察，發(fā)現(xiàn)盆底失弛緩綜合征便秘患者雖然肛提肌裂孔較靜息狀態(tài)增大，但以左右徑增大為主，前后方向增大不明顯，較多病例甚至出現(xiàn)前后方向減小的趨勢(shì)。彭亮等[4]認(rèn)為，盆底超聲還可通過(guò)測(cè)量Valsalva動(dòng)作后肛管括約肌及恥骨直腸肌的長(zhǎng)度來(lái)診斷盆底失弛緩綜合征，以肛管括約肌及恥骨直腸肌變短作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，與本研究中肛提肌裂孔前后徑變小的標(biāo)準(zhǔn)屬異曲同工之法。薛雅紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，盆底失弛緩綜合征患者前側(cè)內(nèi)括約肌長(zhǎng)度與便秘相關(guān)。

盆底失弛緩綜合征便秘應(yīng)與盆底肌松弛引起的便秘相鑒別[17～20]，后者包括直腸膨出、腸疝、直腸內(nèi)腸套疊及直腸脫垂等病變，而這些病變均能通過(guò)規(guī)范化盆底超聲進(jìn)行明確診斷和鑒別診斷，本研究中已將具有這些病變的病例全部排除。

盆底二維及容積超聲檢查能清晰顯示及動(dòng)態(tài)觀察盆底各器官、肌群的形態(tài)結(jié)構(gòu)及協(xié)同運(yùn)動(dòng)，通過(guò)對(duì)女性盆底失弛緩綜合征便秘患者的肛提肌運(yùn)動(dòng)特征分析，發(fā)現(xiàn)Valsalva動(dòng)作后肛直腸角角度及肛提肌裂孔前后徑變小，可以此改變作為診斷盆底失弛緩綜合征便秘的參考指標(biāo)。