段磊 顧俊鵬 任偉新 紀(jì)衛(wèi)政 張海瀟 朱帝文 曹耿飛 鮑應(yīng)軍 阿斯哈爾·哈斯木

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）最常見(jiàn)的原因，約占RAS的70%～80%。在普通高血壓人群中RAS患病率1%～3%，國(guó)外研究，年齡在65歲以上老年高血壓人群中，有6.8%的高血壓患者合并RAS[1]，是威脅老年健康不可忽視的疾病。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄≥50%或狹窄兩端收縮壓差≥20 mmHg時(shí)，腎內(nèi)血流減少，腎臟缺血，腎素分泌增加，刺激并激活腎素-血管緊張素Ⅱ醛固酮系統(tǒng)（renin -angiotensin Ⅱ- aldosterone system，RAAS），動(dòng) 脈血管收縮，鈉水潴留，引起血壓升高，發(fā)生這種情況進(jìn)一步加重腎缺血，繼而損害腎臟，腎功能隨之下降。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形+支架植入術(shù)，以微創(chuàng)、安全、有效已成為ARAS首選[2]治療手段，并廣泛應(yīng)用于臨床。但是，近幾年來(lái)多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果存有爭(zhēng)議[3-4]，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是在術(shù)后腎功能能否改變。99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像是一種能反映腎血流灌注及腎功能的無(wú)創(chuàng)性檢查，可早期提示腎功能改變及術(shù)后腎功能改善。我們通過(guò)利用99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像探究預(yù)測(cè)ARAS的介入治療的療效，從而正確指導(dǎo)ARAS的治療。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年1月至2019年1月動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄接受經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形支架植入術(shù)的45例患者，其中單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄36例，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄9例，男性患者33例，女性患者12例，年齡45～78歲（61.7±8.68）歲，有高血壓病史45例，冠心病史10例，合并糖尿病4例。方法：所有患者術(shù)前均行腎動(dòng)脈造影及99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像。根據(jù)術(shù)前GFR測(cè)定結(jié)果將患腎分為GFRⅠ級(jí)（GFR≥30 ml/min）、GFRⅡ級(jí)（15 ml/min≤GFR＜30 ml/min）和 GFR Ⅲ級(jí)（GFR＜15 ml/min）。其中GFRⅠ級(jí)14腎，GFRⅡ級(jí)28腎，GFRⅢ級(jí)12腎，見(jiàn)表 1。

表1 患者一般臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腎動(dòng)脈主干或主要分支，直徑狹窄≥70%；（2）高血壓，不服降壓藥，血壓＞180/100 mmHg，正規(guī)服降壓藥血壓＞140/90 mmHg；（3）有殘余腎功能。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）大動(dòng)脈炎、纖維肌發(fā)育不良性腎動(dòng)脈狹窄；（2）對(duì)比劑過(guò)敏。

二、腎動(dòng)脈支架植入方法

患者術(shù)前3 d，氯吡格雷75 mg，1次/d，口服，阿司匹林100 mg，1次/d，口服。按Seldinger技術(shù)規(guī)范，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，行股動(dòng)脈穿刺，置導(dǎo)管鞘。以豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈下段及雙腎選擇造影，腹主動(dòng)脈及分支顯示清晰，證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄并測(cè)量狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度及動(dòng)脈直徑，推送導(dǎo)絲過(guò)病變血管，并沿導(dǎo)絲置入5～20 mm高壓球囊行狹窄段球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張過(guò)程中可見(jiàn)狹窄段對(duì)球囊的壓跡（蜂腰征），擴(kuò)張至壓跡消失，而后植入6～20 mm球擴(kuò)式支架，使支架充分貼附于血管壁。術(shù)畢，注射造影劑復(fù)查，腎動(dòng)脈顯示良好，狹窄段擴(kuò)張滿(mǎn)意，血流通暢，殘余狹窄＜20%視為手術(shù)成功。術(shù)后皮下注射低分子肝素針劑5 000 u，1次/12 h，連續(xù)3 d，繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，1次/d。術(shù)后3個(gè)月停用氯吡格雷，長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，1次/d。

三、隨訪(fǎng)

對(duì)納入患者在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)觀(guān)察指標(biāo)為：（1）患者GFR的變化。術(shù)后6個(gè)月GFR提高≥20%，且絕對(duì)值提高≥5 ml/min，表示GFR改善；GFR減低≥20%，且絕對(duì)值降低≥5 ml/min，表示GFR下降；其他情況視為GFR無(wú)變化[5]。（2）高血壓控制情況，患者停止服用降血壓藥物后血壓維持正常（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg）視為治愈；患者保持術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥的種類(lèi)和劑量后，血壓較術(shù)前下降＞10%，視為改善，治愈或改善均視為有效；患者血壓未發(fā)生改變或改變幅度未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，視為無(wú)效[6]。（3）術(shù)后腎功能評(píng)價(jià)[7]好轉(zhuǎn)：血清肌酐水平降至正常或比術(shù)前下降20%；惡化：血清肌酐水平較術(shù)前增加20%；其他為無(wú)變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

45例患者支架植入位置準(zhǔn)確，術(shù)后血流通暢，手術(shù)順利無(wú)并發(fā)癥，隨訪(fǎng)期間未發(fā)生支架再狹窄情況。

二、術(shù)后GFR變化情況

改善46腎，GFRⅠ級(jí)13腎，GFRⅡ級(jí)26腎，GFRⅢ級(jí)7腎。GFRⅠ級(jí)無(wú)變化1腎，GFRⅡ級(jí)無(wú)變化2腎，GFRⅢ級(jí)無(wú)變化4腎，GFRⅢ級(jí)下降1腎。術(shù)后患者GFR改善率85%（46/54），GFRⅠ級(jí)、GFRⅡ改善好于GFRⅢ級(jí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。整體GFR較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

三、術(shù)后血壓情況

術(shù)后患者血壓治愈5例，GFRⅠ級(jí)治愈3例，GFRⅡ級(jí)治愈2例。改善36例，GFRⅠ級(jí)改善6例，GFRⅡ級(jí)改善23例，GFRⅢ級(jí)改善7例，無(wú)效4例，GFRⅡ 級(jí) 無(wú) 效1例，GFRⅢ 級(jí) 無(wú)效3例，其中高血壓治愈或改善均視為有效，有效率91%（41/45）?；颊?個(gè)月后血壓較術(shù)前明顯下降，服用降壓種類(lèi)減少劑量減小。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。GFRⅠ級(jí)和GFRⅡ級(jí)的高血壓患者有效高于GFRⅢ級(jí)的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。腎動(dòng)脈支架治療單、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄術(shù)后血壓的比較，單側(cè)治療效果好于雙側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表2 腎動(dòng)脈支架治療術(shù)后GFR、GFRⅡ級(jí)與GFRⅢ級(jí)的療效比較

表3 腎動(dòng)脈支架治療前后GFR及serum creatinine情況（±s）

表3 腎動(dòng)脈支架治療前后GFR及serum creatinine情況（±s）

注：GFR 與術(shù)前比較，P＜0.05 ；serum creatinine與術(shù)前比較 P＞0.05

觀(guān)察指標(biāo) 治療前 術(shù)后6個(gè)月GFR（ml/min 21±9 32±8 serum creatinine（μmol/L） 96±40 87±25

表4 腎動(dòng)脈支架治療前后的血壓及服藥情況（±s）

表4 腎動(dòng)脈支架治療前后的血壓及服藥情況（±s）

注：與術(shù)前比較，P＜0.05

觀(guān)察指標(biāo) 治療前 治療6個(gè)月后收縮壓（mmHg） 165±18 38±12舒張壓（mmHg） 97±12 88±8.0服藥種類(lèi) 2.8±0.5 2.0±0.5

表5 腎動(dòng)脈支架治療后GFRⅠ級(jí)、GFRⅡ級(jí)與GFRⅢ級(jí)的血壓比較

表6 腎動(dòng)脈支架治療單、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄術(shù)后血壓的比較

四、術(shù)后血清肌酐的變化

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血清肌酐好轉(zhuǎn)8例，GFRⅠ級(jí)5例，GFRⅡ級(jí)2例，GFRⅢ級(jí)1例。GFRⅢ級(jí)惡化1例。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血清肌酐改變不明顯，血清肌酐在正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

討 論

腎動(dòng)脈狹窄對(duì)機(jī)體的危害主要是繼發(fā)性高血壓、腎缺血、腎損害。介入治療的目的是解除狹窄、恢復(fù)腎臟血液供應(yīng)，使腎素分泌正常，被激活的腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)正常，從而得以控制高血壓，改善腎功能。由于引起高血壓的病因復(fù)雜，影響因素多，本文主要研究45例ARAS所致高血壓患者PTRAS的療效，術(shù)后6個(gè)月有效41例，有效率91%（41/45）。收縮壓和舒張壓較術(shù)前均有明顯下降。單側(cè)治療效果優(yōu)于雙側(cè)。隨著介入治療技術(shù)的逐漸成熟，PTRAS已成為目前治療 ARAS的主要手段，該治療成功率高，危險(xiǎn)性低，并發(fā)癥少，臨床效果好。

血壓和腎功的影響因素多且復(fù)雜。嚴(yán)格把握ARAS介入治療的適應(yīng)證，是提高療效的關(guān)鍵。99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像可以提供有關(guān)腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面的信息，測(cè)算單個(gè)腎臟的GFR，從而準(zhǔn)確反映腎臟灌注功能情況。在腎動(dòng)脈支架植入術(shù)前對(duì)患者有一個(gè)準(zhǔn)確的評(píng)估和療效判斷。對(duì)優(yōu)化手術(shù)方案及圍手術(shù)期治療策略，盡量減少其造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)和提高療效則尤為重要。在臨床上采用不同的設(shè)備及方法進(jìn)行術(shù)前檢查以預(yù)測(cè)療效。術(shù)前常使用的方法有[8]：（1）彩色多普勒超聲，用于腎動(dòng)脈狹窄的篩查，通過(guò)測(cè)量腎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，尤其是腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、收縮期加速指數(shù)、收縮期加速時(shí)間等），間接判斷RAS的有無(wú)和狹窄的部位，對(duì)于狹窄＞50%的RAS患者，其敏感性和特異性可達(dá)87%～94%、86%～100%，常作為診斷的依據(jù)。腎動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（ intravascular ultrasound，IVUS）在顯示血管腔和血管壁結(jié)構(gòu)及了解粥樣硬化斑塊的形態(tài)性質(zhì)較動(dòng)脈造影優(yōu)越，通過(guò)觀(guān)察聲學(xué)對(duì)比劑增強(qiáng)后的腎動(dòng)脈彩色血流表現(xiàn)，有助于直觀(guān)顯示腎動(dòng)脈狹窄、閉塞等，但超聲檢查的準(zhǔn)確性受操作水平、肥胖、腹脹等影響。（2）CT血管成像（CT angiography，CTA），可清晰顯示腎動(dòng)脈走行、形態(tài)及官腔粗細(xì)，對(duì)狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷，作為無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性高達(dá)90%以上。其不足方面有X線(xiàn)輻射量大、對(duì)比劑過(guò)敏和腎毒性。（3）MR血管成像（MR angiography，MRA），無(wú)輻射，可測(cè)量腎動(dòng)脈血流，腎臟灌注，大致評(píng)估腎功能，是RAS無(wú)創(chuàng)檢查。但受分辨率、假陽(yáng)性及腸道干擾等影響?？傊?，這些方法各有利弊，在治療前僅能提供輔助診斷，很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)療效[9]。臨床研究提示，99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像在術(shù)前就能較準(zhǔn)確地反映腎臟功能、腎血流灌注、腎臟大小及腎臟形態(tài)。對(duì)于GFRⅠ級(jí)、GFRⅡ級(jí)患者腎動(dòng)脈PTRAS后GFR改善、血壓的控制明顯好于GFRⅢ級(jí)患者。這主要是GFRⅢ級(jí)患者腎缺血時(shí)間長(zhǎng)，腎功能損害重，伴有廣泛的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化等不可逆損害所致。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄比雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄效果好。對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄宜選擇較輕的一側(cè)先行治療。因此，依據(jù)GFR術(shù)前檢測(cè)結(jié)果選擇治療，以提高療效，避免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，造成不可逆腎損害后果。

99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像直觀(guān)反映腎功能變化的指標(biāo)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。傳統(tǒng)依據(jù)所測(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)公式計(jì)算eGFR，其結(jié)果誤差大，不能作為 ARAS術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)，因其所計(jì)算的GFR準(zhǔn)確度不高，疾病早期測(cè)不出血清肌酐明顯變化。能測(cè)出血清肌酐增高提示雙腎功能損害。由于腎臟代償能力很強(qiáng)，只要健側(cè)腎臟正常，整體腎功能檢測(cè)就正常，所測(cè)血清肌酐就可以在正常范圍內(nèi)。只有當(dāng)健側(cè)正常腎功受損，血清肌酐才明顯變化。因此，血清肌酐不能早期、真實(shí)地反應(yīng)腎功能變化，特別是對(duì)側(cè)腎有代償能力的單側(cè) ARAS患者，這類(lèi)患者當(dāng)血清肌酐升高明顯時(shí)說(shuō)明對(duì)側(cè)腎代償功能已受損 ，此時(shí)治療已錯(cuò)過(guò)介入治療最佳時(shí)機(jī)而影響預(yù)后。而99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像能較好解決上述問(wèn)題，99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像所測(cè)定的GFR比傳統(tǒng)方法更敏感、更準(zhǔn)確[10]，可以早期發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎功能變化，可同時(shí)觀(guān)察腎血流灌注、腎血池、腎實(shí)質(zhì)及腎排泄情況，對(duì)全面判斷腎功能、腎形態(tài)以及病變的情況都很有幫助。由于99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像能早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能損害，并且先于臨床其他檢查，結(jié)合其他輔助檢查，為臨床合理干預(yù)提供可靠依據(jù)，從而為ARAS患者提供個(gè)性化治療，為保護(hù)腎功能爭(zhēng)取時(shí)間，避免腎功能進(jìn)一步惡化。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)GFRⅠ級(jí)、GFRⅡ級(jí)的ARAS患者PTRAS后GFR的改善明顯好于GFRⅢ級(jí)的患者。所以選擇GFRⅠ級(jí)、GFRⅡ級(jí)的ARAS患者及時(shí)給予PTRAS治療，以得到好的治療效果。本研究選取患者的臨床資料完整，依從性較好，但病例數(shù)較少，存在一定的選擇偏倚，今后會(huì)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步增加結(jié)果的可靠性。

綜上，我們認(rèn)為99mTc-DAPA腎動(dòng)態(tài)顯像能夠?qū)RAS 術(shù)前提供較可靠的療效預(yù)測(cè)，使ARAS患者獲得較為理想的治療效果。